13.1.4 Rezonanța magnetică cardiovasculară

RMR oferă o evaluare cuprinzătoare atât a cardiomiopatiilor ischemice, cât și a celor neischemice. Într-o singură scanare, care durează de obicei aproximativ 45 de minute, se pot obține informații detaliate în ceea ce privește anatomia cardiovasculară și funcția cardiacă, fluxul sanguin, ischemia inductibilă datorată bolii coronariene epicardice sau disfuncției microvasculare, precum și caracterizarea țesuturilor. În evaluarea cardiomiopatiei, caracterizarea tisulară prin CMR, utilizând atât contrastul nativ, cât și cel extrinsec, este deosebit de puternică. De asemenea, CMR nu este limitată de ecogenitatea pacientului și permite obținerea de imagini în orice plan, cu o delimitare excelentă a interfeței sânge-miocard. În ciuda acestor avantaje, calitatea imaginilor CMR poate fi redusă în mod semnificativ de prezența aritmiei care poate interfera cu gating-ul ECG și, de asemenea, de dificultatea pacientului de a efectua rețineri respiratorii. Un număr mic de pacienți nu pot tolera CMR din cauza claustrofobiei severe, dar cu ajutorul personalului experimentat, al adaptărilor la poziționarea pacientului, al ajutoarelor precum ochelarii cu prismă și al reasigurării, acest lucru este rar. Un număr și mai mic de pacienți sunt prea mari din punct de vedere fizic pentru a încăpea confortabil în orificiul unui scaner clinic standard. Insuficiența renală severă implică un risc potențial de fibroză sistemică nefrogenă în urma administrării de agenți pe bază de gadoliniu, dar, cu un consimțământ adecvat, acest lucru nu trebuie să fie un obstacol în calea utilizării substanței de contrast, cu condiția ca indicația să fie solidă, astfel încât beneficiul scanării să depășească riscul potențial. Există, de asemenea, o serie de pacienți care nu pot fi supuși CMR din cauza prezenței unor implanturi sau dispozitive metalice care nu sunt sigure pentru CMR. Având în vedere că un număr tot mai mare de pacienți cu cardiomiopatie care necesită imagistică în serie au implanturi de dispozitive, este benefic faptul că sunt disponibile și utilizate din ce în ce mai multe dispozitive de pacemaker și ICD condiționate de CMR. În plus, există ghiduri și dovezi care susțin imagistica RM sigură la pacienții cu dispozitive convenționale care îndeplinesc criteriile și în cazul în care există experiență și precauții adecvate .

RCMR este standardul de aur pentru evaluarea volumelor ventriculare dată fiind acuratețea și reproductibilitatea sa . Dintre toate tehnicile, aceasta este în prezent cea mai capabilă să facă față anatomiei variabile a ventriculului drept și să genereze o evaluare cantitativă robustă a volumului și a funcției. Practica de rutină a cuantificării volumelor și funcției VD sporește acuratețea acesteia.

Diferențele în volumele LV dobândite prin diferite modalități sunt raportate pe scară largă, astfel încât este important să fim conștienți de faptul că măsurile obținute prin diferite modalități nu sunt interschimbabile. Acest lucru va avea, în consecință, un impact asupra eligibilității în cazul în care FE este utilizată ca un criteriu și majoritatea literaturii existente se bazează pe măsurarea ecocardiografică a FE. Studiile anterioare au evidențiat acest aspect, deși puține dintre ele au cuantificat impactul acestei situații în anumite populații relevante, fie din punct de vedere al costurilor, fie din punct de vedere al rezultatelor. Încorporarea evaluării CMR în studiile majore privind IC este importantă.

Protocolul pentru evaluarea CMR a cardiomiopatiei este un protocol relativ standard, deși acesta poate fi modificat în funcție de întrebarea clinică. De obicei, imaginile anatomice cu sânge întunecat sunt achiziționate cu ajutorul unei secvențe multi-slice single shot spin-echo (Half-Fourier Acquisition of Single-Shot Turbo Spin Echo, HASTE) în planurile trans-axial, coronal și sagital. Imaginile cu sânge luminos pot fi achiziționate în locul sau la fel de bine folosind imagistica de precesie liberă în regim staționar (SSFP). Imaginile Cine-CMR sunt apoi achiziționate utilizând imagistica cine-SSFP pentru a furniza informații funcționale.

Caracterizarea țesuturilor exploatează fie proprietățile intrinseci ale țesuturilor (caracterizarea țesuturilor fără contrast), fie interacțiunea agenților de contrast extrinsec (în special contrastul pe bază de gadoliniu) cu țesuturile. Secvențe specifice au fost dezvoltate pentru a permite identificarea țesuturilor patologice.

Secvențele de recuperare a inversiei Short-tau (STIR) sunt secvențe ponderate T2 cu sensibilitate crescută la conținutul de lichid miocardic. Semnalul provenit de la sângele care curge și de la grăsime este suprimat, iar proprietățile fizice ale secvenței sunt concepute pentru a produce un semnal ridicat în regiunile de țesut edematos. În consecință, pot fi identificate regiunile de umflături acute ale miocitelor și de edem interstițial, deși, ca atare, sunt relativ nespecifice. Tehnica poate fi limitată de interferența semnalului ridicat în regiunile cu viteză redusă a fluxului sanguin, în special la vârful LV și în regiunile cu trabeculație proeminentă, de variația proximității față de bobina de suprafață, de raportul semnal/zgomot scăzut și de sursele standard de artefacte. În plus, interpretarea este, de obicei, subiectivă, deseori bazată pe comparația cu amplificarea tardivă cu gadoliniu. Subiectivitatea și limitarea în detectarea unui edem mai global pot fi îmbunătățite prin compararea intensității semnalului miocardic cu cea a mușchiului scheletic ca referință sau, și mai bine, prin utilizarea tehnicilor de cartografiere T2. Oricare dintre tehnicile de cartografiere creează pur și simplu o reprezentare spațială a unui anumit semnal, fie că este vorba de viteza fluxului, valoarea T2 sau valorile T1.

Literatura recentă de CMR a fost dominată de numeroasele secvențe și tehnici care au ca scop identificarea fibrozei difuze prin cartografierea T1 și cuantificarea volumului extracelular. Parametrii T1 pot fi interogați fie cu sau fără utilizarea unui contrast pe bază de gadoliniu. Tehnica standard de aur actuală pentru determinarea neinvazivă a ECV este metoda contrastului de echilibru . În prezent, există numeroase date care utilizează aceste tehnici, dar ele nu sunt utilizate în mod universal în clinică din diverse motive. În prezent, există o mare eterogenitate a protocoalelor și secvențelor, cu date limitate între furnizori . White et al. arată că există o supraestimare sistematică a ECV în bolile cu ECV ridicat cu protocoale de cuantificare a ECV doar prin bolus, în comparație cu măsurătorile obținute prin metoda contrastului de echilibru și histologie.

Secvențele T2* exploatează distrugerea mai rapidă a semnalului de către fier după excitarea cu radiofrecvență pentru a identifica încărcarea cu fier a miocardului și sunt deosebit de puternice în această privință.

Agenții de contrast pe bază de gadoliniu sunt extracelulari și pot fi utilizați în CMR în mai multe moduri pentru a genera informații suplimentare. Pe lângă faptul că pot fi administrați pentru angiografia prin rezonanță magnetică, aceștia pot fi utilizați în combinație cu stresul vasodilatator pentru a evalua perfuzia miocardică de primă trecere, identificând ischemia miocardică inductibilă. În minutele de după administrare, prezența gadoliniului în bazinul sanguin poate identifica defectele de umplere datorate trombilor și pot exista, de asemenea, modificări perceptibile ale intensității semnalului miocardic în prezența patologiei miocardice. Gadoliniul se acumulează acolo unde există o expansiune a spațiului interstițial și după ce se lasă cel puțin 5 minute pentru ca acest lucru să se producă, imagistica LGE poate identifica zonele de infarct miocardic, fibroză, edem sau infiltrație. Modelul de intensificare poate informa atât diagnosticul, cât și prognosticul. Acesta poate fi unul dintre cele mai utile instrumente în informarea etiologiei insuficienței cardiace în cazul grosimii crescute a peretelui LV. În afecțiunile studiate până în prezent, prezența LGE conferă un prognostic nefavorabil în comparație cu absența sa .

Secvențele de marcare suprapun o grilă sau un model similar cu excitația de radiofrecvență și permit vizualizarea deformării marcajului. Aceasta nu numai că oferă informații subiective ușor de interpretat, dar poate fi analizată într-un număr de pachete software pentru a oferi o analiză cantitativă a parametrilor de deformare.

.