Discuție
Hemipelvectomia este o procedură rar efectuată din cauza indicației rare, a concepțiilor greșite despre aceasta în rândul pacienților și medicilor și a morbidității raportate, printre alte posibile motive. Morbiditatea ca factor a fost confirmată în studiul nostru: 77% dintre pacienții noștri au prezentat cel puțin 1 complicație perioperatorie. Cea mai frecventă a fost necroza de lambou, care a apărut la 5 pacienți (38%) și a necesitat un total de 9 reoperații.
Ratele de morbiditate raportate pentru necroza de lambou variază de la o rată deja imoderată de 15% în centrele cu volum mare de activitate3 la până la 80% în alte părți.4 Necroza necesită adesea debridare operatorie și acoperire tisulară, ceea ce nu numai că consumă resurse de asistență medicală și alte resurse chirurgicale și spitalicești, dar poate întârzia și reabilitarea acestor pacienți.
Doi factori pot fi contribuit la necroza de lambou. În primul rând, 9 pacienți au avut anterior radioterapie, despre care se știe că poate compromite viabilitatea lambourilor cutanate. În al doilea rând, 3 pacienți au avut rezecții sacrale simultane (toți trei au dezvoltat necroză de lambou). Supraviețuirea lambourilor cutanate posterioare poate depinde de viabilitatea mușchiului gluteus maximus subiacent,5 care își primește sângele medial de la sacru. La 2 dintre acești pacienți care au avut simultan un lambou posterior HP și o sacrectomie, este posibil ca rezecția sacrală să fi contribuit la necroza lambourilor. Cealaltă sacrectomie a fost un HP cu lambou anterior bazat pe ramurile vaselor femurale profunde. Un deces perioperator (8% mortalitate) a survenit la un pacient după un HP și o exenterație pelviană combinate, ceea ce este în concordanță cu alte rapoarte din literatura de specialitate.1
Indicațiile clinice pentru HP în această cohortă de pacienți au fost remarcabil de diferite față de cele din alte rapoarte. Șapte din 13 (54%) aveau sarcoame ale pelvisului, cea mai frecventă indicație pentru HP. Celelalte 6 HP (46%) au fost efectuate pentru carcinoame (non- sarcoame) ale pelvisului. Cinci dintre acestea au fost tumori maligne primare ale tractului genital feminin; celălalt a fost un carcinom cu celule scuamoase cu o sursă primară necunoscută. Au existat doar câteva rapoarte privind tratamentul agresiv al tumorilor maligne ale tractului genital care implică pelvisul osos. Cancerul vulvar a fost tratat prin dezarticularea șoldului6 și rezecția osului pubian,7 fiind documentat doar un singur caz de utilizare a HP pentru tratarea cancerului de col uterin.8 Studiul nostru privind HP este unic, cu prevalența ridicată a cancerelor din tractul genital.
Prognosticul pe termen lung a depins de indicația clinică a intervenției chirurgicale, cu o supraviețuire mai bună în rândul pacienților cu sarcoame (86% supraviețuire specifică bolii, cu o urmărire mediană de 12 luni; pacientul care a decedat din cauza sarcomatozei avea un schwannom malign enucleat anterior). Deși urmărirea pacienților noștri este limitată până în prezent, un rezultat favorabil în sarcoamele pelvine nu este neașteptat. Kawai și colaboratorii9 au raportat o supraviețuire la 5 ani la pacienții cu sarcoame osoase primare ale pelvisului de 55%; cu condrosarcomul, 55%; sarcomul Ewing, 52%; și osteosarcomul, 47%. Marginile inadecvate în combinație cu HP înrăutățesc prognosticul. Rezultatul în rândul pacienților cu sarcoame ale țesuturilor moi (2 în studiul nostru) care au necesitat HP este mai rău, cu o supraviețuire raportată la 5 ani de numai 10%.10
Cei 6 pacienți care au fost supuși HP pentru carcinoame pelviene au avut un rezultat slab, cu o supraviețuire mediană de 9 luni. Singurul pacient cu carcinom cu celule scuamoase metastatice de la un primat necunoscut a murit de boală metastatică difuză la 8 luni după HP. Ceilalți 5 au avut tumori maligne ale tractului genital; 1 a murit în perioada perioperatorie. Trei dintre pacienții cu tumori maligne ale tractului genital au avut o evoluție a bolii: 1 a dezvoltat carcinomatoză după excizia incompletă a unui cancer de col uterin, iar 2 pacienți cu cancer vulvar au avut recidive în zona inghinală contralaterală. Al cincilea pacient a decedat din cauze necunoscute la 4 luni postoperator.
Raportările pacienților supuși rezecției pelvisului osos pentru tumori maligne local avansate ale tractului genital sunt puține. King și colaboratorii7 au raportat 12 pacienți cu cancere vulvovaginale primare și recurente care au necesitat rezecția osului pubian ca parte a unei rezecții radicale. În cohorta lor, 6 pacienți cu o prezentare primară a cancerului vulvar avansat au supraviețuit (la o perioadă de urmărire de 6-18 ani), dar ceilalți 6 au decedat după o perioadă mediană de urmărire de 12 luni. Examenele patologice ale ganglionilor limfatici pentru toate pacientele supraviețuitoare au avut rezultate negative; pentru toate cele care au murit, pozitive. Grupul lui King a raportat 1 pacientă cu un cancer vulvar recurent care a supraviețuit, dar nu și durata supraviețuirii.
Alte grupuri au raportat că recidiva în ganglionii limfatici regionali este un factor independent de prognostic nefavorabil.11,12 Un studiu11 nu a constatat nicio supraviețuire fără boală și o supraviețuire mediană de 2 ani la pacientele cu recidive în bazinul ganglionar regional. Cei 2 astfel de pacienți din studiul nostru au fost tratați pentru recidive ganglionare regionale de mari dimensiuni, fungicide, unul dintre ei fiind supus la 2 disecții inghinale ipsilaterale anterioare. Amândoi au avut recidive în zona inghinală contralaterală mai degrabă decât la nivel local, ceea ce sugerează prezența unei boli agresive.
Doar 1 articol din literatura de specialitate relatează despre o pacientă supusă rezecției pelvisului pentru cancer de col uterin. Wanebo și colaboratorii8 au efectuat un HP extern pentru cancer recurent; pacienta lor a decedat din cauza bolii 14 luni mai târziu. Cele 2 paciente cu cancer de col uterin din studiul nostru aveau o boală local avansată, recurentă. Unul a necesitat o exenterație pelvină în plus față de HP; celălalt a avut o rezecție de colon, o porțiune din a cincea vertebră lombară și rădăcinile nervoase înconjurătoare după o exenterație anterioară și o rezecție sacrală. Marginile de țesut pentru ambii pacienți au prezentat o patologie pozitivă. Unul a decedat în perioada perioperatorie, iar celălalt a decedat din cauza bolii metastatice.
Cea de-a cincea afecțiune malignă a tractului genital a fost un cancer ovarian de 12 cm, tratat cu HP și sacrectomie parțială după o excizie largă anterioară a unei recidive care a implicat peretele lateral pelvin și mușchii fesieri. În literatura de specialitate nu au putut fi găsite rapoarte de cazuri similare.
Realizarea unui HP pentru tratamentul sarcoamelor pelviene este justificată, având în vedere prognosticul acestei boli. Pe de altă parte, supraviețuirea la pacienții cu carcinoame non-sarcoame ale pelvisului a fost slabă, fără supraviețuitori peste 20 de luni. Acest rezultat este mai puțin surprinzător, având în vedere factorii de prognostic slab pentru fiecare dintre acești 6 pacienți. Toți au avut boală recurentă, cei 5 pacienți cu cancere ale tractului genital necesitând o rezecție compozită, iar cel cu un primat necunoscut având boală metastatică.
Un raționament major pentru aceste 6 intervenții chirurgicale a fost controlul local al bolii. Fiecare dintre acești pacienți avea o încărcătură tumorală semnificativă și toți primiseră cel puțin un tratament anterior de radioterapie cu fascicule externe, lăsând puține alte opțiuni rezonabile. Scopul HP-urilor lor a fost rezecția chirurgicală completă, ghidată de imagistica preoperatorie; din păcate, marginile a 3 dintre cei 6 pacienți cu cancer au fost pozitive din punct de vedere patologic. Cei mai mulți dintre acești pacienți au murit din cauza bolii progresive, dar niciuna dintre recidivele lor nu a fost locală. Astfel, HP în această cohortă de pacienți cu carcinoame pelviene foarte avansate a asigurat un bun control local pe termen scurt, dar nu a fost curativ.
HP paliativ a fost recomandat în alte studii ale pacienților cu boală osoasă local avansată sau metastatică.2,10,13 Indicațiile includ durerea intratabilă, ulcerația, hemoragia, infecția și fracturile patologice instabile. În grupul nostru de pacienți cu cancere pelviene, toți cei 6 prezentau dureri semnificative, 3 aveau slăbiciune obiectivă a picioarelor și 2 aveau mase inghinale fungicide (dintre care 1 sângera din vasele femurale). Au fost raportate îmbunătățiri ale stării funcționale și chiar ale calității vieții după o amputație majoră.13 Din cauza naturii retrospective a acestui studiu și a urmăririi la instituții externe, este dificil de evaluat gradul de control al simptomelor, de paliație și de calitate a vieții obținut. Efectuarea HP cu o intenție paliativă este controversată, în special în cazul unei supraviețuiri așteptate mai mici de un an. Prin urmare, ar trebui epuizate toate celelalte opțiuni de tratament înainte de a lua în considerare HP, în special analgezia pentru controlul durerii, cea mai frecventă indicație pentru HP.
În concluzie, hemipelvectomia este o operație viabilă și potențial curativă la pacienții cu sarcoame avansate ale pelvisului. În această cohortă mică de pacienți cu carcinoame pelviene local avansate (majoritatea din tractul genital), HP a asigurat controlul local al bolii, dar nu a fost curativă și a fost predispusă la progresia rapidă a bolii nonlocale și la deces. Îmbunătățirile viitoare ale tehnicilor de imagistică și ale altor modalități de tratament ar putea ajuta la selectarea pacienților la care se poate obține vindecarea sau supraviețuirea pe termen lung. Pentru pacienții la care nu se așteaptă o vindecare, sunt necesare studii prospective privind calitatea vieții pentru a valida HP ca opțiune de tratament. În acest moment, rolul său în carcinomul recurent rămâne să fie determinat.
.