Preocupări etice

În acest punct, sunt luate în considerare două aspecte etice cheie în medicină, beneficența și non-maleficența. Non-maleficența presupune că nu se dăunează în mod intenționat pacienților, fie prin acte de omisiune, fie prin comitere. Beneficența este acțiunea care se face pentru a aduce beneficii, principiul fiind acela de a acționa în interesul superior al pacientului. Transplantul de mână poate oferi potențial o mai bună funcționalitate, o mai bună imagine de sine și o posibilă întoarcere la locul de muncă pentru pacient, îndeplinind astfel obligația de beneficență. Cu toate acestea, spre deosebire de SOT, care este indiscutabil salvatoare de vieți, beneficiile variabile revin individului. Având în vedere riscurile de imunosupresie și marea varietate de proteze, este dificil de demonstrat că beneficiile depășesc riscurile. În plus, trebuie apreciată întârzierea de la operație până la rezultatele funcționale, cu o latență de până la 18 luni înainte ca beneficiile să fie observate, din cauza regenerării neuronale.

Avansul protezelor mioelectrice sofisticate cântărește, de asemenea, împotriva CTA.10 Viitoarele proteze biointegrate vor presupune beneficiile CTA fără riscuri. Scepticii consideră că acestea mai au mulți ani până când rezultatele lor funcționale vor putea fi comparabile și subliniază că sunt costisitoare, deoarece costurile de dezvoltare nu vor fi compensate de numărul relativ mic de pacienți care au nevoie de ele.

Din cauza climatului financiar actual, rentabilitatea asistenței medicale este în centrul atenției. Transplantul de mână implică o urmărire la nivel înalt pe tot parcursul vieții din partea unui serviciu multidisciplinar. Un studiu realizat de Chung et al. sugerează că 62% din costul estimat la 530.000 de dolari pentru un singur transplant de mână se referă la managementul postoperator și la imunosupresia pe toată durata vieții.11 Acest cost trebuie compensat cu beneficiul revenirii pacientului la locul de muncă și comparat cu costul unei proteze pe viață, care sunt estimate la 21.000 de dolari și, respectiv, 41.000 de dolari.11 Atunci când se evaluează anii de viață ajustați în funcție de calitate (o măsură a poverii bolii care ia în considerare calitatea și cantitatea vieții trăite), s-a sugerat că cei pentru o proteză îi depășesc pe cei pentru un transplant de mână.11

Testul Carroll măsoară capacitatea pacienților de a efectua sarcini care necesită o combinație de funcție motorie, mobilitate și sensibilitate. La examinarea de urmărire la 8 și 6 ani a primilor 2 transplantați de mână americani, scorurile lor au fost considerate corecte la 72/99 și 55/99, ambele depășind rezultatele așteptate pentru o proteză de 20-30/99.12 În plus, în timp ce protezele urmăresc să redea o anumită funcționalitate, ele nu reușesc pe multe fronturi. Un beneficiar de transplant de mână a declarat că, înainte de transplant, incapacitatea de a-și strânge familia în brațe a dus la sentimentul de pierdere.13 Acest lucru indică faptul că transplantul ajută funcționalitatea și, în același timp, ameliorează sentimentele de pierdere și durere.

Dacă principiile de beneficență și non-maleficență sunt singurele noastre ghiduri etice, transplantul de mână ar fi refuzat pur și simplu pe baza faptului că face cel mai puțin rău. În schimb, ne punem întrebarea: Cine determină beneficiul? În esență, numai un chirurg cu amputații bilaterale ale mâinii ar putea oferi o perspectivă adecvată. Dacă societatea sau chirurgii ar respinge toți pacienții pentru CTA, acest lucru ar putea fi considerat paternalist, un punct de vedere mai puțin favorabil pe măsură ce se acordă tot mai mult respect autonomiei pacientului.

Pacienții cu capacitate au dreptul de a determina ce se întâmplă cu corpul lor; un individ are dreptul de a lua o decizie în cunoștință de cauză. Susținătorii transplantului de mână susțin că acesta este argumentul etic esențial. Literatura de specialitate sugerează că transplantul de mână restabilește atât funcția motorie și senzorială, cât și imaginea de sine.12,14-19 De fapt, gradul de funcționalitate este comparabil cu și potențial mai bun decât reimplantarea mâinii după amputare, care este mai favorabilă decât protezele.20 În această cohortă specifică, calitatea vieții prevalează asupra cantității.

Cel de-al doilea principiu etic care prevalează asupra paternalismului este efectul dublu. Acesta echilibrează principiile câștigului și daunelor, concluzionând că atâta timp cât intenția primară este bună/benefică, atunci se poate proceda. Deoarece scopul final atât al operației, cât și al chirurgului este beneficiul pacientului, răul imunosupresiei nu este intenționat. Cu toate acestea, ponderea beneficiului depinde de fiecare pacient în parte, deoarece un pacient poate fi mulțumit cu o funcție motorie limitată, dar altul poate decide că beneficiul nu este suficient pentru a justifica operația.2 Din cauza lipsei de informații de urmărire, acest echilibru nu este o posibilitate realistă.7 Cea mai lungă durată de urmărire actuală este de 12 ani și, pe măsură ce rezervorul de literatură se îmbunătățește la nivel internațional, putem oferi informații mai precise pacienților, facilitând autonomia și consimțământul informat.

Interesant este faptul că, deși literatura acumulată în domeniul transplantului de mână privind imunosupresia nu sugerează diferențe, riscurile imunosupresiei sunt bine documentate în SOT, astfel încât pacienții au acces la o estimare a riscurilor. Două studii au investigat evaluarea riscurilor percepute de indivizi cu imunosupresie. Unul a analizat publicul general și pe cei care au suferit transplanturi21 , în timp ce celălalt studiu a luat în considerare publicul general, persoanele care au primit transplanturi de organe și persoanele amputate.22 În ambele studii, toate grupurile au acceptat aceeași cantitate de risc pentru transplantul de mână dublă, indiferent de experiența anterioară cu imunosupresia.21,22

Elaboratorii Instrumentului Louisville pentru transplanturi au analizat percepția pacienților cu privire la riscuri. Un studiu s-a interesat de transplantul facial în trei populații de studiu23 , dar rezultatele sunt transferabile. Atunci când autorii au oferit detalii cu privire la 20 de efecte secundare ale imunosupresiei, 77% dintre cei cu desfigurare facială, 93% dintre cei cu transplant de rinichi și 86% dintre persoanele de control sănătoase au fost dispuși să facă totuși un transplant de față.23 În schimb, atunci când autorii au oferit o rată de eșec de 50%, 71% dintre cei cu desfigurare facială, 88% dintre cei cu transplant de rinichi și 87% dintre persoanele de control au fost totuși dispuși. Prin urmare, toate grupurile au demonstrat capacitatea de a lua decizii în cunoștință de cauză.

Aici introducem un nou considerent etic care a apărut odată cu apariția CTA: conceptul de identitate. În mod intrinsec, SOT-urile nu sunt expuse public și, prin urmare, nu devin subiectul opiniei publice sau al stigmatizării. Cu toate acestea, mâinile noastre joacă un rol important în identitatea personală și în imaginea corporală. Un transplant de mână este supus unei vizualizări constante atât de către primitor, cât și de către public, ceea ce ridică probleme psihologice potențial grave.

Cea mai mare temere poate fi aceea că, dacă indivizii nu pot asimila mâna ca fiind a lor, s-ar putea confrunta cu o respingere psihologică a transplantului.7 Acest lucru a fost demonstrat de primul primitor al unui transplant de mână din Lyon, care s-a disociat de grefe și i s-a îndepărtat transplantul.1 Acest lucru a determinat multe centre, cum ar fi Louisville din SUA24 , să aibă evaluări psihologice riguroase ale primitorilor. Într-o lucrare a lui Klapheke et al, au fost prezentate datele de screening a 213 potențiali primitori, dintre care 9 au fost identificați ca fiind candidați potriviți, care au declarat că ar simți că ar avea un sentiment de proprietate fizică și psihologică asupra mâinii transplantate.25 Pacientul trebuie să încorporeze transplantul în conceptul de sine.26,27

Oponenții transplantului de mână se întreabă dacă un primitor poate face față vreodată ideii de a avea mâinile altcuiva ca fiind ale sale. Le-ar considera ca fiind propriile mâini sau ar vedea mâinile altcuiva atingându-le corpul? Culoarea pielii sau tatuajele ar afecta percepția lor?28,29

.