Discuție
Embriologic, processus vaginalis reprezintă o excrescență a peritoneului parietal care devine aparentă în timpul celei de-a 12-a săptămâni de gestație. Anomaliile Canal of Nuck apar atunci când processus vaginalis rămâne patent la fete. Obliterarea processus vaginalis apare în mod normal din a șaptea lună de gestație până la vârsta de un an, iar herniile canalului lui Nuck se prezintă cel mai adesea la fetele cu vârsta < 5 ani, dar au fost raportate la fete cu vârsta de până la 11 ani (5,6). Deoarece obliterarea procesului vaginal începe în timpul gestației, canalul lui Nuck și alte hernii inghinale sunt asociate cu prematuritatea și pot apărea la 9%-11% dintre copiii născuți prematur (7). Un studiu efectuat pe 92.308 copii a constatat că herniile inghinale pot fi asociate cu boli pulmonare și ventilație mecanică, ceea ce poate fi explicat prin creșterea presiunii intraabdominale prezente în aceste situații (8).
Procesul vaginal se închide în mod normal în direcție craniocaudală, începând superior și terminându-se inferior (6). Dacă doar partea inferioară a processus vaginalis rămâne permeabilă, se poate forma un hidrocel încristat (6). Un processus vaginalis complet permeabil este denumit canalul lui Nuck și poate duce la un hidrocel comunicant sau la hernierea unor organe, cel mai frecvent a intestinului și a ovarului (4,6). Pe baza datelor de autopsie a adulților de ambele sexe, se constată hernie la 15%-30% dintre pacienții cu un processus vaginalis patent (9). Deoarece inelul inghinal profund se află la capătul superior al canalului lui Nuck și lateral față de vasele epigastrice inferioare, hernia canalului lui Nuck este clasificată ca o hernie indirectă (10).
Hernia altor organe a fost mai puțin frecvent descrisă în literatura de specialitate. Hernia uterului cu ovarul a fost raportată la cel puțin nouă pacienți pediatrici, toți cu vârsta <1 an, cu hernie concomitentă a trompelor uterine la opt dintre acești nouă pacienți (11-17). În timp ce hernierea unui singur ovar și a trompei uterine este mai frecventă, au fost raportate trei cazuri de hernie de partea stângă a ambelor anexe (11,12,16). Hernia vezicii urinare a fost descrisă la un pacient adult (18).
Herniile inghinale apar mai frecvent pe partea dreaptă, deoarece colonul sigmoid poate ajuta la prevenirea herniei prin inelul inghinal profund stâng (4). Deoarece herniile canalului lui Nuck sunt neobișnuite, nu au fost colectate date prospective. Cu toate acestea, în cele două studii retrospective care au constat numai în hernii ale canalului lui Nuck, 31/55 (56%) cazuri au fost drepte, iar 2 (4%) cazuri au fost bilaterale (3,5). Hernia inghinală bilaterală este mai frecventă la pacienții de sex feminin și la pacienții născuți prematur (19,20).
Încarcerarea, în care structura herniată este prinsă în canalul lui Nuck și nu poate fi redusă cu ușurință la locația sa inițială, apare mai des atunci când există hernie a unui ovar și la pacienții mai tineri, deși prematuritatea nu este clar asociată cu încarcerarea. Încarcerarea a fost raportată în până la 43% din herniile inghinale care implică un ovar, poate pentru că un ovar edematos herniat este mai puțin compresibil decât un intestin herniat (1,21). Într-un studiu efectuat pe 79.794 de copii, rata de încarcerare a scăzut odată cu creșterea vârstei (20). În timp ce unele studii au raportat o asociere pozitivă sau negativă între prematuritate și încarcerare, două studii nu au găsit nicio relație (8,20,22,23).
Herniile canalului lui Nuck se pot prezenta cu durere pelvină sau inghinală, tumefacție labială localizată compresibilă sau necompresibilă și sensibilitate fără eritem sau indurație (6). Spre deosebire de hidrocel, o hernie poate fi indusă și făcută mai apreciabilă la examenul fizic atunci când pacientul se ridică în picioare sau efectuează manevra Valsalva (24). La copiii care nu înțeleg instrucțiunile de efectuare a manevrei Valsalva, aceștia pot fi induși să plângă sau pot fi instruiți să își extindă abdomenul sau să expire pentru a crește presiunea intraabdominală (10).
Ultrasonul este modalitatea preferată pentru imagistica inițială a tulburărilor canalului lui Nuck (25). Ecografia poate vizualiza structurile herniate din canalul lui Nuck care se deplasează anteromedial și inferior atunci când pacientul se ridică în picioare sau efectuează manevra Valsalva (25). Ecografia Doppler color detectează vascularizația și poate distinge între încarcerare și strangulare, în care fluxul sanguin către structura herniată este compromis și poate duce la necroză (10). În plus, relevant pentru populația pediatrică, ecografia nu necesită ca pacientul să rămână nemișcat timp îndelungat, așa cum este cazul RMN-ului, și nu expune pacientul la radiații ca în cazul CT-ului. Ecografia trebuie efectuată cu un transductor de înaltă frecvență pentru a explora labiile și inghinalul. Vizualizările pe axa lungă și pe axa scurtă demonstrează canalul lui Nuck superficial și medial față de osul pubian (26). Atunci când o structură intrapelvină este identificată și localizată la canalul lui Nuck prin ecografie, nu este necesar să se ia în considerare nicio diferențială suplimentară, deoarece ecografia este în esență diagnostică în aceste cazuri. RMN-ul este utilizat atunci când ecografia nu este concludentă și poate oferi mai multe detalii despre structurile herniate (6). Atunci când un organ intrapelvic sau un hidrocel nu poate fi identificat definitiv, considerațiile diferențiale pentru o colecție sau o masă de lichid de țesut moale includ abcesul sau limfadenopatia, deși un abces este probabil să prezinte caracteristici ecografice de susținere, cum ar fi grăsimea ecogenă regională, iar un ganglion limfatic este adesea discernabil de un organ intrapelvic prin morfologia sa. CT poate detecta herniile incidentale ale canalului lui Nuck, dar nu este recomandată ca o modalitate de primă linie pentru diagnosticarea afecțiunilor canalului lui Nuck din cauza expunerii la radiații (6).
În concluzie, herniile canalului lui Nuck sunt mai puțin frecvente, dar pot duce la afecțiuni emergente, cum ar fi încarcerarea, strangularea sau torsiunea ovariană. Din cauza acestor complicații potențiale, cunoașterea afecțiunilor canalului lui Nuck și diagnosticarea promptă sunt esențiale. Imagistica, în special ecografia, facilitează diagnosticarea promptă, ceea ce duce la un management adecvat și la îmbunătățirea îngrijirii pacientului.
.