Spasticitatea este una dintre principalele cauze de afectare a mobilității la pacienții cu paralizie cerebrală (PC), precum și la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral, scleroză multiplă sau alte afecțiuni neurologice. Principala abordare terapeutică pentru mobilitatea deficitară a acestor pacienți este nechirurgicală, cu medicație orală, fizioterapie, atele, chimiodenervare sau, cel mai probabil, o combinație individualizată a unora sau a tuturor acestor modalități de tratament. Atunci când se stabilește o indicație pentru tratamentul chirurgical, există multe tehnici operatorii alternative care au fost descrise în literatura de specialitate. Principiul intervenției chirurgicale la nivelul membrului funcțional este de a restabili echilibrul dintre agoniști și antagoniști prin reducerea hiperactivității mușchilor spastici, redirecționarea forțelor musculare, mobilizarea articulațiilor rigide sau stabilizarea articulațiilor cu scopul de a îmbunătăți starea funcțională a membrului.

Programele de spasticitate sunt adesea previzibile, iar pentru membrul superior cea mai frecventă prezentare este adducția și rotația internă a umărului, flexia cotului, pronația antebrațului, flexia și deviația cubitală a încheieturii mâinii, deformarea degetului mare în palmă, deformarea pumnului strâns sau hiperextensia degetelor din cauza unei contracturi intrinseci. Pentru a reduce hiperactivitatea mușchilor spastici, opțiunile de tratament includ alungirea unității tendino-musculare, fie prin alungire în trepte, fie prin alungire intramusculară/fractională, eliberarea aponevrozei, de exemplu, eliberarea aponevrozei flexorilor pentru a trata spasticitatea flexorilor degetelor la pacientul cu PC, și proceduri care au ca scop reducerea hiperexcitabilității prin reducerea aportului nervos motor prin disecția întregului nerv. În cazul în care nu se preconizează nicio funcție rămasă, se efectuează o neurotomie sau, dacă controlul volitiv este prezent sau preconizat, se efectuează secționarea unei părți a nervului prin neurotomie parțială. Pentru a preveni regenerarea peste neurotomie, o opțiune preferată este îndepărtarea totală sau parțială a nervului disecat, cunoscută sub numele de neurectomie completă sau parțială/selectivă.

Ideea de a interveni la nivelul nervului periferic nu este nouă. Prima intervenție din toate timpurile a fost descrisă de Lorenz1 în 1887, care a fost o neurotomie prin efectuarea unei ablații a nervului obturator pentru reducerea spasticității adductorilor șoldului. În 1913, Adolf Stoffel2 a publicat pentru prima dată tehnica sa la nivelul membrului superior. El a constatat că rezultatele operațiilor cu tendoane pentru spasticitate erau nesatisfăcătoare, așa că a introdus o nouă abordare, care consta în slăbirea mușchiului prin neurotomii. El a subliniat importanța cunoașterii precise a anatomiei implicate și a recunoscut variațiile în ceea ce privește numărul de ramuri terminale ale mușchiului, precum și importanța stimulării nervoase. El a dezvoltat un stimulator nervos pentru a localiza anatomia fasciculară și anatomia ramificată a nervilor periferici. El i-a sfătuit pe chirurgii care planificau neurotomia să se familiarizeze cu anatomia și variațiile prin disecție cadaverică.2 Acest lucru se întâmpla înainte de era antibioticelor, când era nevoie de incizii scurte, operații scurte și anestezii scurte, astfel încât rezultatele sale au fost inconsecvente și incomplete, iar operația nu a fost niciodată utilizată pe scară largă și, în cele din urmă, a fost abandonată.3

Brunelli și Brunelli3 au revizuit chirurgia nervilor periferici pentru a trata membrele superioare funcționale pentru spasticitate la peste 50 de ani de la prima publicare a lui Stoffel. Ei au descris fenomenul de adopție pentru a explica aparenta recidivă întârziată a spasticității datorată reinervației fibrelor musculare denervate. Fenomenul de adopție explică modul în care unitățile motorii denervate sunt reinervate prin intermediul germinării axonale de la terminalele axonilor motori adiacenți. Consecința este recomandarea actuală pentru o rezecție nervoasă mai extinsă la intervenția chirurgicală primară. Ei au descris, de asemenea, tehnica chirurgicală și au sugerat extinderea la orice mușchi spastic din membrul superior, indiferent de nervul care asigură inervația. A fost subliniată importanța unei evaluări preoperatorii amănunțite a mușchilor care urmează să fie operați, precum și necesitatea ca operația să fie efectuată sub lupă și necesitatea unei denervații generoase din cauza fenomenului de adopție.

Anatomia nervilor periferici din membrul superior a fost studiată în ceea ce privește neurectomia în trei studii cadaverice separate.4-6 Cambon-Binder și Leclercq4 au disecat nervul musculo-cutanat la 16 membre și au constatat variații semnificative. Inervația bicepsului brahial includea până la cinci trunchiuri principale din nervul musculocutanat, iar în patru cazuri (25%) ultimul trunchi ieșea din nerv mai distal decât ramura motorie către mușchiul brahial situat distal. Inervația mușchiului brahial a demonstrat până la trei trunchiuri din nervul musculo-cutanat care ieșeau din partea medială în zece cazuri (62,5%), din partea laterală în cinci cazuri (31,25%) și din ambele părți într-un caz (6,25%). Primul trunchi de la nervul musculo-cutanat poate fi identificat la 17,9% din distanța de la apofiza coracoidă până la epicondilul lateral, iar ultimul trunchi la 75% din aceeași distanță. Este necesară o incizie generoasă pentru a explora complet nervul și a identifica toate ramurile motorii posibile în timpul intervenției chirurgicale pentru denervație.

În mod similar, Paulos și Leclercq5 după disecția a 20 de antebrațe cadaverice au identificat între două și cinci trunchiuri care ies din nervul cubital formând 11 modele de ramificare diferite. Primul trunchi poate ieși la 2 cm proximal de epicondilul medial și ultima ramură care iese la 11,6 cm distal de acesta. A fost subliniată necesitatea unei disecții atente și extinse. Parot și Leclercq6 au prezentat rezultatele a 20 de disecții ale nervului median. Au fost studiate ramurile către toți mușchii inervați de nervul median. Au fost date indicații atente, deoarece chirurgul trebuie să identifice toate ramurile care provin din nervul median. Incizia chirurgicală trebuie să înceapă de la proximal până la punctul în care prima ramură intră în mușchi (care este la 7 mm distal față de epicondilul medial) și trebuie să se extindă la mai mult de 224 mm de epicondilul medial pentru a nu rata niciun trunchi crucial. Ei au concluzionat, de asemenea, că, din moment ce ramurile cele mai proximale ale flexor digitorum profundus merg în profunzime până la flexor digitorum superficialis (FDS), acestea sunt inaccesibile neurectomiei hiperselective, cu excepția cazului în care FDS este detașat sau divizat.

În literatura de specialitate care a urmat publicării lui Brunelli, în ciuda acceptării rolului neurectomiei în chirurgia spasticității, nu există un consens cu privire la detaliile tehnice. Recomandarea originală a lucrării lui Brunelli și Brunelli3 a fost aceea de a îndepărta două treimi din fasciculele care inervează un mușchi și de a reevalua după șase luni, când fenomenul de adopție este complet, iar în acel stadiu să se reoperați pentru a corecta afectarea sau deformarea musculară reziduală. Procedura se numește denervație selectivă parțială (hiponeurotizare) atunci când a existat o disecție a ramurilor motorii, cu excepția cazului în care a existat o singură ramură motorie, unde fasciculele au fost separate și o parte a fost disecată.

Purohit et al7 și-au publicat rezultatele după ce au tratat 52 de pacienți pentru spasticitate a flexorilor cotului, operând în total 75 de nervi musculo-cutanate cu o urmărire medie de 17 luni. Descriindu-și tehnica, aceștia au menționat că procedura a fost efectuată pe trunchiul principal al nervului musculo-cutanat, unde perineul a fost incizat și fasciculele au fost separate și stimulate, iar cele care au prezentat o contracție intensă au fost luate în considerare pentru ablație. Muchiile proximale a mai puțin de 50% din fascicule în total au fost cauterizate minuțios cu cauterizare bipolară. Trei coate au fost supuse unei proceduri suplimentare de a doua etapă după ce a reapărut spasticitatea semnificativă. Terminologia utilizată pentru procedură a fost fasciculotomie musculocutanată.

Maarrawi et al8 și-au publicat rezultatele după tratarea a 31 de pacienți cu 64 de proceduri la nivelul membrului superior. Ei au descris rezecția a 50% până la 80% din ramurile sau fasciculele motorii izolate la un mușchi pe o distanță de 5 mm și coagularea bipolară proximală pentru a preveni recreșterea. Ramurile sau fasciculele care urmau să fie rezecate au fost alese cu ajutorul stimulării nervoase, iar stimularea electrică ulterioară după rezecție a fost utilizată ca măsură subiectivă a gradului de adecvare a denervării. Spasticitatea a recidivat la cinci pacienți și doi dintre ei au fost supuși unei intervenții chirurgicale repetate. Terminologia care a fost utilizată în această publicație a fost „neurotomie periferică selectivă”, deși o parte a nervului a fost îndepărtată. Rezecția a avut loc la nivelul trunchiului nervos principal pentru nervul musculo-cutanat și, mai distal, la nivelul ramurilor sau fasciculelor motorii din nervii median și cubital.

Shin et al9 au publicat experiența lor în tratarea a 14 pacienți cu spasticitate a cotului în 2010. Stimularea nervoasă a fost utilizată pentru a distinge fibrele motorii de cele senzitive, iar între 50% și 80% din fasciculele motorii au fost rezecate pe o lungime de 5 mm, fără cazuri de spasticitate recurentă care să necesite intervenții chirurgicale ulterioare. Terminologia utilizată a fost „neurotomie selectivă”, deși o parte a nervului a fost îndepărtată. Intervenția a avut loc la nivelul trunchiului nervos principal.

Puligopu și Puhorit10 au publicat rezultatele a 20 de pacienți din seria lor cu o urmărire mai mare de șase luni. Tehnica pe care au raportat-o a fost aceea de a secționa ramurile nervoase motorii cu cea mai intensă contracție la praguri de stimulare scăzute și, de obicei, secționau și rezecau între o treime și trei sferturi din totalul ramurilor identificate. Ei nu au raportat nicio recidivă la șase luni. Terminologia pe care au folosit-o a fost „fasciculotomie motorie selectivă”. Rezecția a avut loc la nivelul ramurilor motorii către mușchii individuali.

În studiul lor din 2011 asupra a 22 de pacienți tratați pentru spasticitatea încheieturii mâinii și a degetelor, Kwak et al11 au descris o disecție atentă pentru a identifica toate ramurile motorii cu ajutorul stimulării nervoase, urmată de rezecția a 50% până la 80% din ramurile sau fasciculele motorii. Termenul utilizat a fost „neurotomie selectivă”. Procedura a avut loc la nivelul ramurilor motorii către mușchii individuali.

Fouad12 a publicat rezultatele a zece pacienți care prezentau spasticitate la nivelul mușchilor inervați de nervul median și ulnar. După o disecție atentă și utilizarea stimulării nervoase au fost identificate ramurile motorii și s-a efectuat rezecția a 50% până la 80% din ramurile motorii izolate de fascicule. Atunci când existau mai multe ramuri la un mușchi, una sau mai multe ramuri au fost secționate pentru a obține denervarea dorită. A fost raportată o recidivă, posibil din cauza secționării insuficiente a nervilor. Termenul folosit pentru a descrie procedura a fost „neurectomie periferică selectivă”, iar procedura a fost efectuată la nivelul ramurilor motorii către mușchi individuali.

Leclercq și Gras13 au raportat o serie de 63 de proceduri la 20 de pacienți, în asociere cu alte proceduri. Tehnica descrisă identifică toate ramurile motorii folosind stimularea nervoasă și rezecția a aproximativ două treimi din fiecare ramură nervoasă la nivelul ramurilor, în funcție de gradul de spasticitate și de rezultatul anticipat. Nu au existat recidive, dar a existat un eșec legat de o problemă tehnică. Tehnica a fost definită ca „neurectomie hiperselectivă”.

În multe publicații care raportează rezecția nervului motor pentru tratamentul spasticității există un consens rezonabil că tehnica ar trebui să implice rezecția a aproximativ 5 mm de nerv proximal față de locul neurotomiei. Cu toate acestea, gradul de denervare a mușchiului este controversat. Deși Brunelli și Brunelli3 au sfătuit îndepărtarea a două treimi din fascicule, s-a recomandat o nouă intervenție chirurgicală la șase luni sau mai târziu. Purohit et al7 au avut trei recidive care au necesitat o nouă intervenție chirurgicală atunci când mai puțin de 50% din fasciculele identificate la prima intervenție chirurgicală au fost cauterizate complet. Atunci când au fost rezecate între 50% și 80% din ramurile nervoase, două lucrări nu au raportat nicio recidivă.9,11 În cazul în care s-a raportat rezecția unei părți a nervului, alte două publicații au raportat recidive.8,12 Fouad12 a raportat în tehnica sa că, în cazul în care existau mai multe ramuri motorii la mușchiul spastic, a efectuat secționarea uneia sau mai multor ramuri, dar atunci când exista doar o singură ramură motorie, a efectuat rezecția unei părți a nervului la acel nivel. De asemenea, a declarat că recidiva raportată în lucrarea sa s-a datorat secționării insuficiente a nervului. Maarrawi et al8 au raportat că în tehnica lor au efectuat rezecția prin cauterizare bipolară. Puligopu și Puhorit10 nu au raportat nicio recidivă după ce au ablaționat între o treime și trei sferturi din fasciculele nervului motor, după ce le-au selectat pe cele care au demonstrat cea mai intensă contracție la stimulare. Aceștia au subliniat necesitatea de a se asigura că culoarea țesutului se va schimba după coagulare pentru a garanta că nu există nicio șansă de regenerare a nervului. Leclercq și Gras13 au raportat rezecția a două treimi din fasciculele nervoase motorii fără recidivă. Este foarte bine cunoscut faptul că disecția a mai puțin de 50% din fascicule poate crește probabilitatea de recidivă și există o tendință de a diseca mai generos, deoarece acest lucru pare să scadă rata de recidivă. Tabelul 1 sintetizează datele disponibile în literatura de specialitate.

.