Discuție
Acest studiu oferă o perspectivă reală asupra aderenței la liniile directoare actuale ale AUA privind microhematuria asimptomatică. În acest studiu transversal, avem câteva constatări notabile. În cele din urmă, 71,3% dintre pacienți au fost evaluați pentru un diagnostic de AMH care a aderat la orientările actuale ale AUA, dar multe dintre analizele de urină au fost trimise după ce imagistica tractului superior și cistoscopia fuseseră deja efectuate. În populația noastră de femei aflate în postmenopauză, 28,7% au fost supuse evaluării pentru „hematurie” fără a fi diagnosticate de fapt cu AMH sau au avut MH în cadrul unei ITU. Dacă trimiterea sau evaluarea pentru HMA ar fi fost amânată până la trimiterea unei analize microscopice de urină de confirmare sau până la obținerea unui rezultat al unei culturi de urină, ar fi existat o scădere semnificativă a numărului de evaluări costisitoare suportate de această populație de pacienți. Având în vedere că suntem un centru de îngrijire terțiară, mulți dintre acești pacienți au fost trimiși de la asistența medicală primară pentru un diagnostic de HMA și, în majoritatea acestor cazuri, evaluarea a fost probabil inițiată din cauza prezentării pacienților la un nou furnizor pentru consult. Cu toate acestea, au existat, de asemenea, evaluări inițiate fie de un furnizor urologic, fie de un furnizor uroginecologic, după ce doar un dipstick urinar a arătat AMH. Aceste variații în modelele de practică pot fi susceptibile de intervenții pentru a îmbunătăți fluxurile de lucru între furnizorii de asistență medicală primară și specialiști și reprezintă o țintă potențială pentru îmbunătățirea calității.
Cel mai mare punct forte al studiului nostru este dimensiunea populației feminine, postmenopauză examinate și numărul de paciente cu evaluări complete pentru a putea comenta ratele de malignitate. În plus, deoarece datele se bazează pe evaluarea în lumea reală a pacienților, indiferent dacă au îndeplinit sau nu criteriile rigide ale AUA pentru AMH; acestea sunt aplicabile modelelor actuale de practică. Caracteristicile populației noastre de femei aflate în postmenopauză sunt, de asemenea, în concordanță cu alte studii publicate. Am avut o rată ridicată de ITU recurentă (15,2%) în populația noastră, care este în concordanță cu ratele raportate de bacteriurie și ITU simptomatice care apar la 10%-15% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 65-70 de ani și 15%-20% dintre femeile cu vârsta de 80 de ani.9 Acesta este un factor important la femeile aflate la postmenopauză, care nu este adesea discutat în factorii de risc pentru AMH. Deoarece femeile aflate la postmenopauză au o rată atât de mare de ITU recurente, ar putea exista niveluri scăzute de AMH persistente. Această speculație este susținută de faptul că majoritatea biopsiilor vezicale efectuate în populația studiată de noi au fost în concordanță cu constatările de cistită chistică.
Acest studiu are mai multe limitări potențiale care trebuie luate în considerare. În primul rând, din cauza naturii retrospective, observaționale a studiului nostru, doar 63,3% dintre pacienți au avut examene genito-urinare documentate. Acest lucru ne limitează capacitatea de a comenta factorii potențial confuzori, cum ar fi atrofia sau prolapsul care pot contribui la prezența AMH. O proporție semnificativă de pacienți cu examene (60,0%) a avut atrofie obiectivă, dar nu putem comenta cu privire la restul pacienților. Știm că deficitul de estrogen după menopauză determină modificări atrofice în cadrul tractului urogenital. Pe lângă atrofia vaginală, aceste modificări au fost asociate cu simptome urinare, inclusiv frecvența, urgența, nocturia, incontinența și infecția recurentă.10,11 Nu este nerezonabil să presupunem că aceste modificări atrofice ale vezicii urinare și uretrei pot duce la microhematurie asimptomatică la femeile aflate la postmenopauză, deși nu a fost stabilită o legătură directă între atrofia urogenitală și microhematurie. Deși sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua dacă este sigur să se renunțe la evaluările AMH la femeile aflate la postmenopauză cu atrofie vaginală, clinicienii ar trebui să efectueze și să documenteze un examen genito-urinar pentru a determina dacă este necesar un tratament al atrofiei vaginale. În plus, prezența mai mare a AMH (până la 20,1%)6,12,13 la femeile cu prolaps de organe pelvine, în comparație cu populația generală, în ciuda unui risc scăzut de malignitate, a fost folosită ca argument pentru orientări separate privind AMH pentru femei. Populația noastră particulară a avut o rată scăzută de prolaps de organe pelvine, doar 11,3% dintre examenele documentate având prolaps în stadiul 2 sau mai mare. Acest lucru ar putea limita generalizabilitatea datelor noastre, iar contribuția prolapsului la AMH poate fi semnificativ subestimată, deoarece peste 30% dintre femeile aflate la postmenopauză pot avea prolaps în stadiul 2 sau mai mare la examenul clinic.14
În populația noastră de femei aflate la postmenopauză evaluate pentru AMH, prevalența generală a malignității tractului urinar a fost scăzută, ceea ce este în concordanță cu alte literaturi publicate. În general, indiferent de sex, rata de malignitate a tractului urinar în rândul studiilor analizate de AUA a fost de 3,3%1, dar în rândul studiilor evaluate de AUA cu un număr mare de pacienți de sex feminin, s-a observat că ratele de cancer de vezică urinară au fost de 0-0,3%.15 Deoarece datele noastre sunt în concordanță cu studiile menționate mai sus, ridicăm din nou întrebarea cu privire la cele mai rentabile strategii de screening în această populație. Atunci când se iau în considerare populații mari de pacienți, testele de screening nu ar trebui să ducă la o suprautilizare a testelor invazive, fără a îmbunătăți rata de detectare a malignității – deoarece acest lucru ar putea duce de fapt la prejudicii. De exemplu, US Preventative Services Task Force (USPSTF) și-a actualizat orientările de screening pentru cancerul de sân în 2009 pentru a reduce frecvența mamografiilor pentru a limita evaluările inutile pentru afecțiuni mamare benigne.16 Îmbunătățirea orientărilor specifice pentru fiecare sex în parte, care să permită rate ridicate de detectare a tumorilor maligne, limitând în același timp evaluările inutile, este imperativă pentru o asistență medicală eficientă din punct de vedere al costurilor. Între timp, este, de asemenea, extrem de important ca furnizorii să adere la liniile directoare ale AUA și să continue evaluările costisitoare doar la pacienții care au de fapt AMH.
Important, în studiul nostru, am constatat că toți pacienții cu malignitate a tractului urinar au avut 1+ sau mai mult sânge la analiza inițială cu dipstick. Nu am găsit nici o malignitate sau constatări semnificative din punct de vedere clinic la pacienții cu urme de sânge la testul dipstick. A existat o corelație slab pozitivă între cantitatea de sânge pe dipstick și nivelul de hematurie. Studiile au încercat să evalueze dacă dipstick-ul urinar prezice în mod fiabil microhematuria în diverse populații17, dar ar trebui efectuate cercetări suplimentare la femeile aflate în postmenopauză pentru a determina aceste asocieri. Acest lucru ar putea duce la o scădere a numărului de evaluări AMH pentru niveluri foarte scăzute de hematurie microscopică și ar limita testarea inutilă.
Datele noastre descriu ratele de malignitate a tractului urinar la femeile aflate în postmenopauză evaluate pentru AMH și aderența în lumea reală la orientările actuale ale AUA în comunitatea urologică și uroginecologică. În această eră a asistenței medicale conștientă de costuri, este important ca medicii să evalueze în mod critic strategiile de screening. Studiul nostru nu numai că demonstrează o oportunitate de a îmbunătăți aderența la liniile directoare existente în practicile de consultanță, dar și că există o nevoie semnificativă de educație în comunitatea de îngrijire primară. Dacă analizele microscopice de urină ar fi fost trimise în mod universal ca urmare a testelor dipstick referitoare la AMH, ar fi putut fi prevenit un număr semnificativ de trimiteri și evaluări inutile.
.