Potrivit studiului prospectiv asupra diabetului din Regatul Unit, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 randomizați la tratament intensiv cu metformină, sulfoniluree sau insulină au avut grade similare de control glicemic și puncte finale microvasculare semnificativ reduse.1 Studiul a arătat că utilizarea metforminelor la pacienții obezi a redus evenimentele cardiovasculare. Grupul tratat cu metformină nu a avut hipoglicemie și a avut mai puțină creștere în greutate. Tratamentul cu metformină, mai degrabă decât dieta singură, a produs o reducere semnificativă a riscului relativ în ceea ce privește mortalitatea din toate cauzele (36%, P=0,011), decesele legate de diabet (42%, P=0,017), orice punct final legat de diabet (32%, P=0,0023) și infarctul miocardic (39%, P=0,01). Metforminul este singurul agent hipoglicemiant oral despre care s-a dovedit că reduce riscul cardiovascular și este acum recunoscut ca fiind tratamentul de elecție la pacienții supraponderali cu diabet de tip 2.

Acidoza lactică asociată cu metforminul este o afecțiune rară, cu o prevalență estimată de unul până la cinci cazuri la 100 000.2 Deși, în mod clasic, acidoza lactică asociată cu metformină a fost considerată acidoză lactică secundară acumulării de metformină, dovezile în acest sens sunt slabe.

Metforminul nu afectează concentrațiile de lactat la pacienții cu diabet zaharat de tip 2,3 este excretat numai prin rinichi și are un timp de înjumătățire scurt – prin urmare, acumularea de metformină apare rareori în absența unei insuficiențe renale avansate.4 Acumularea de metformină singură este rareori raportată ca o cauză a acidozei lactice, iar hipoxia tisulară care acționează ca un „declanșator” este constatată în majoritatea cazurilor. Acumularea de metformină nu se corelează cu concentrațiile de lactat sau cu mortalitatea. Mortalitatea este predictibilă în funcție de severitatea hipoxiei subiacente.5 Prin urmare, metformina trebuie întreruptă atunci când se suspectează hipoxie tisulară.

O analiză recentă a cazurilor de acidoză lactică asociate cu metformina, care a fost publicată între mai 1995 și ianuarie 2000, a concluzionat că nicio mortalitate nu a fost asociată doar cu metformina.6 Un alt studiu a menționat că ratele de acidoză lactică în Statele Unite înainte de aprobarea metforminului nu erau diferite de ratele observate la utilizatorii de metformin.7 O analiză sistematică Cochrane a concluzionat că tratamentul cu metformină nu a fost asociat cu un risc crescut de acidoză lactică.8

Dacă respectarea contraindicațiilor publicate, care se referă toate la riscul temut de acidoză lactică, ar fi strictă, metforminul ar fi, sau mai degrabă ar trebui, să fie prescris rareori. British National Formulary spune că orice predispoziție la acidoză lactică este o contraindicație (http://bnf.org/). Având în vedere că diabetul însuși este o predispoziție la acumularea de lactat3, ar trebui să încetăm cu totul utilizarea medicamentului în tratamentul diabetului? BNF și alte publicații utilizează, de asemenea, termenii „insuficiență renală sau hepatică”. Acești termeni sunt vagi și, prin urmare, nefolositori.

Studiul DIGAMI (diabet zaharat, infuzie de insulină și glucoză în infarctul miocardic acut) sugerează că tratamentul cu insulină ar fi tratamentul de elecție imediat după infarctul miocardic acut, dar după aceasta nu există niciun motiv aparent pentru care metforminul să nu fie reintrodus.9 Retragerea metforminei în insuficiența cardiacă cronică stabilă a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece poate avea un efect advers asupra controlului glicemic.10

În Regatul Unit s-a demonstrat că medicii au tendința de a nu respecta aceste contraindicații. În Southampton, 54% din 89 de pacienți tratați cu metformină aveau o contraindicație publicată.11 În Dundee, o analiză recentă a 1847 de pacienți tratați cu metformină a arătat că 24,5% (452) aveau o contraindicație la metformină.12

Deși dovezile circumstanțiale arată că tratamentul cu metformină poate fi legat de acidoza lactică, nu a fost dovedită nicio relație de cauzalitate. S-a dovedit că metforminul reduce glicemia plasmatică și complicațiile diabetului. În mod unic, este singurul agent hipoglicemiant de până acum care s-a demonstrat că reduce complicațiile macrovasculare ale diabetului.1 Orientările publicate în prezent variază și pot limita utilizarea metforminei și pot provoca confuzie în rândul medicilor. Este esențial ca beneficiile tratamentului cu metformină să fie puse la dispoziția unui grup cât mai larg de pacienți adecvați, fără a expune medicii prescriptori la critici sau litigii în caz de acidoză lactică concomitentă. Ar trebui adoptat un set de ghiduri simplificate și pragmatice, care să sublinieze importanța clearance-ului renal al metforminei și retragerea metforminei la pacienții cu hipoxie tisulară.

Pentru că metformina este singurul agent hipoglicemiant oral care s-a dovedit că reduce mortalitatea cardiovasculară, utilizarea sa ar trebui să fie cât mai răspândită în diabetul de tip 2. Sperăm ca aceste orientări sugerate să fie mai puțin ambigue decât cele actuale și să prevină situația actuală a multor clinicieni, care sunt nevoiți să ignore contraindicațiile scrise pentru a maximiza utilizarea metforminului în mod corespunzător.

.