DISCUȚII
Studiul nostru a constatat că intervenția grilei simple de medicație a dus la o scădere semnificativă din punct de vedere statistic și clinic a numărului de medicamente și doze. Am exclus antibioticele și alte medicamente pe termen scurt și am examinat doar acele medicamente prescrise pe termen nelimitat. De fapt, numărul de medicamente și doze în grupul de intervenție a scăzut, în timp ce numărul de medicamente și doze în grupul de control a crescut. Aceste diferențe au persistat după controlul unor factori precum prezența unui farmacist clinic, durata șederii și numărul de diagnostice la externare. Numărul median de medicamente din mai multe clase terapeutice, inclusiv medicamente pentru sistemul nervos central, gastrointestinal și respirator, hormoni/sintetice, vitamine, antihistaminice și antimicrobiene, a scăzut în grupul de intervenție și a crescut în grupul de control. Mai multe medicamente individuale s-au schimbat semnificativ între grupul de intervenție și cel de control. Lista a inclus medicamente despre care s-a constatat într-un studiu anterior că sunt prescrise în mod necorespunzător din cauza duplicării (bronhodilatatoare, antidepresive), a indicației (multivitamine) și a duratei tratamentului (laxative, multivitamine).13 Cimetidina, care a fost asociată anterior cu o utilizare excesivă,14,15 a fost redusă doar în grupul de intervenție. În plus, această listă a inclus și amitriptilina, un medicament care ar trebui, în general, să fie evitat la persoanele în vârstă.16 În același timp, am fost încurajați de lista de medicamente care nu s-a schimbat odată cu intervenția noastră. Din motive de siguranță, am fi fost îngrijorați dacă medicamente precum β-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, digoxina sau warfarina ar fi fost retrase în număr semnificativ.
Intervențiile anterioare care au avut ca scop impactul asupra polifarmaciei au avut rezultate variabile. Cu toate acestea, mai multe studii au sugerat că o intervenție care vizează medicii ar putea avea succes. Kroenke și Pinholt au făcut recomandări medicilor care se ocupau de pacienți care luau 5 sau mai multe medicamente, iar aceștia au scăzut numărul de medicamente per pacient de la 5,9 la 5,4.6 Meyer și colab. au comparat o intervenție simplă cu o intervenție mai intensivă la pacienții care luau 10 sau mai multe medicamente. În plus față de un grup de control, furnizorii unui grup au primit o scrisoare prin care li se cerea să abordeze polifarmacia, iar al treilea grup a primit o analiză a fișelor și recomandări detaliate. Atât notificarea intensivă, cât și cea simplă au dus la reduceri semnificative la 4 luni, dar nu a existat nicio diferență între grupurile de notificare intensivă și simplă. De remarcat, aceste diferențe față de grupul de control nu au mai existat la 12 luni.7 Hamdy et al. au abordat problema polifarmaciei în cadrul îngrijirii extinse cu o intervenție simplă. Dacă un pacient lua mai mult de 10 medicamente, medicul pentru acel pacient era notificat și rugat să revizuiască medicamentele. Pe parcursul perioadei de studiu de 5 ani, numărul pacienților care luau 10 sau mai multe medicamente a scăzut de la 67 la 9, iar numărul mediu de medicamente per pacient a scăzut de la 5,5 la 4,6.17 Hanlon și colegii au evaluat efectul unei intervenții de 12 luni a unui farmacist clinic care a implicat pacienți vârstnici din ambulatoriul VA și medicii lor primari într-un studiu randomizat și controlat. Numărul de medicamente per pacient în grupul de intervenție a scăzut de la 7,6 la 6,9, deși acest rezultat nu a fost diferit din punct de vedere statistic față de grupul de control.9
Plecând de la aceste studii anterioare, am teoretizat că intervenția noastră simplă, dar convingătoare din punct de vedere vizual, ar încuraja medicii să abordeze polifarmacia. Grila de medicație a fost menită să le atragă atenția asupra acestei probleme. Am vrut să impresionăm medicii cu privire la ceea ce pacienții încercau să realizeze atunci când își luau medicamentele în fiecare zi. În mod intenționat, aceasta a fost amploarea intervenției noastre. Am considerat că recomandările din analiza fișelor ar fi consumat mult timp și, prin urmare, ar fi fost nepractice. În același timp, am dorit să le acordăm medicilor autonomia de a face doar acele schimbări cu care se simțeau confortabil. Pentru a ajuta la implementarea practică a grilei de medicație, am dorit, de asemenea, să limităm cheltuielile intervenției. Prin urmare, rezidenții din cadrul studiului nu au primit educație suplimentară. Cu un software destul de elementar, chiar și generarea grilei ar putea fi automatizată.
Un aspect deosebit de încurajator al acestui studiu a fost răspunsul medicilor la intervenție. Medicii au fost, în general, receptivi la noțiunea de a ținti polifarmacia și au părut impresionați de dificultatea regimurilor unor pacienți. O preocupare persistentă este aceea că timpul ar diminua noutatea grilei și ar minimiza impactul. Întrucât intervenția noastră a durat doar 5-7 săptămâni, era puțin probabil să constatăm această problemă. Din acest motiv, nu am furnizat grila pentru toți pacienții. Având în vedere criteriile de includere de cel puțin 5 medicamente, am evidențiat acești pacienți. Alegerea a cel puțin 5 medicamente este mai degrabă arbitrară și poate că concentrarea asupra pacienților cu mai multe medicamente sau doze ar crește puterea de rezistență a intervenției.
Pentru a susține impactul intervenției după externare ar fi nevoie de alte eforturi în afară de grila de medicație. Este posibil ca modificările majore ale regimului de medicație în timpul unei internări să nu fie bine comunicate furnizorului de îngrijire primară. În spitalul nostru, pacienții primesc un rezumat dactilografiat al medicației la externare și sunt instruiți să ia acest rezumat la următoarea întâlnire cu furnizorul de îngrijire primară. În plus, educația pacientului în momentul externării este esențială în cazul în care apar modificări semnificative ale medicației. În caz contrar, pacienții pot lua medicamente prescrise anterior împreună cu sau în locul medicamentelor de la externare. Omori et al. au constatat că aceste erori au fost mai probabile cu un număr mai mare de modificări ale regimului în timpul internării.18 Cea mai mare îngrijorare din cauza acestor erori este riscul de reacții adverse la medicamente. Aceste rezultate au ieșit din sfera de aplicare a acestui studiu, deși ar fi un aspect important al unor lucrări ulterioare în acest domeniu. Cu o educație adecvată a pacienților și un contact ambulatoriu, regimul simplificat are potențialul de a diminua aceste erori. Mai multe studii anterioare au constatat că utilizarea mai multor medicamente este puternic asociată cu apariția reacțiilor adverse la medicamente, iar riscul crește odată cu creșterea utilizării medicamentelor.19-21
În plus față de cele menționate mai sus, există mai multe limitări potențiale ale acestui studiu. Din motive logistice asociate cu programarea rezidenților, nu am randomizat rezidenții. Având în vedere resursele limitate, colectarea datelor nu a putut fi realizată în mod orb. În plus, având în vedere că studiul nostru a implicat veterani de sex masculin și personal de casă, generalizabilitatea rezultatelor noastre poate fi limitată.
Medicii, pacienții și industria farmaceutică au contribuit cu toții la dezvoltarea polifarmaciei. Odată cu progresele din industria farmaceutică și cu schimbările în beneficiile asigurărilor de sănătate, consumul de medicamente este în creștere. Pe măsură ce populația îmbătrânește și trăiește cu mai multe boli cronice, pacienții pot necesita și solicita mai multe medicamente. În plus, grupurile de medici au elaborat ghiduri de practică clinică care implică adesea medicamente multiple. Combaterea polifarmaciei va necesita în mod clar intervenții care să vizeze toate părțile implicate, inclusiv medicii, farmaciștii și pacienții. Studiul nostru a vizat medicii care îngrijesc pacienți internați, iar intervenția noastră destul de simplă a redus complexitatea regimului de medicație la această populație. Acest rezultat nu a necesitat o intervenție educațională extinsă. Atunci când problema a fost adusă în atenția lor, medicii au fost eficienți în reducerea complexității regimului de medicație.
.