Discuție
Caracteristicile de prezentare precoce în Lupus-Cerebritis pot fi potențial înșelătoare și pot crea o dilemă de diagnostic semnificativă. Gama de simptome neurologice variază de la trăsături nespecifice, cum ar fi depresia, anxietatea, durerile de cap și convulsiile, în timp ce simptomele severe (convulsii majore, probleme de vedere, amețeli, modificări de comportament, accident vascular cerebral sau psihoză) sunt frecvent întâlnite în 15% din cazuri. Identificarea promptă a Lupus-Cerebrita este extrem de dificilă și provocatoare. Nu există niciun test de laborator sau radiologic definitiv pentru a confirma un posibil diagnostic. Evaluarea caracteristicilor clinice cu prezența anticorpilor în ser și LCR sunt necesare pentru a concluziona diagnosticul. Afectarea SNC a LES poate apărea, în asociere cu alte manifestări sistemice ale bolii sau în mod izolat. Semnele neurologice pot fi clasificate în focale, nespecifice și neuropsihiatrice.
Pierderea mecanismului normal de control al sistemului imunitar este răspunsul patologic de bază în LES, ducând la pierderea inhibiției asupra răspunsului autoimun al organismului. Dimpotrivă, creșterea nivelurilor plasmatice ale produșilor de degradare a complementului (C3a, C3d) și formarea de complexe imune în țesuturi este precipitată de un sistem al complementului îmbunătățit. Autoanticorpii circulanți se formează datorită recrutării limfocitelor B de către aceste complexe imune. Acești autoanticorpi pot fi prezenți în sistem chiar înainte de prezentarea tabloului clinic complet al LES. Răspunsul inflamator al sistemului autoimunitar, precipitat de o concentrație crescută de citokine, apare în timpul oricărei exacerbări a LES. Imunocomplecșii imuni circulanți precipită răspunsurile inflamatorii care cauzează întreruperea barierei hemato-encefalice. C5a, un alt produs secundar al activării complementului, a fost identificat ca fiind unul dintre factorii responsabili de aceste efecte perturbatoare, care ar putea fi, de asemenea, controlat cu ajutorul unui antagonist al receptorului C5a sau al unui anticorp C5a. Astfel, se poate conchide că absența unei căi alternative funcționale a complementului ameliorează Lupus Cerebritis. Aceste constatări experimentale au determinat cercetătorii să sugereze abordări neuroprotectoare alternative pentru tratamentul LES. Calea alternativă ar putea servi ca țintă terapeutică pentru Lupus Cerebritis, deoarece este mecanismul cheie prin care are loc activarea complementului în creier.
Microinfarctele și tromboza sunt cauzate în cea mai mare parte de anticorpii antifosfolipidici. Anticorpii antifosfolipidici sunt unul dintre autoanticorpii multipli din LES care pot fi asociați cu tromboză locală arterială sau venoasă, diateză hemoragică, mielopatie și avort spontan. Vasculita nu este neobișnuită în Lupus-Cerebrita, prezentându-se adesea cu convulsii, și apare la 10% dintre pacienții cu lupus cerebral.
Coagulopatia, descrisă ca un sindrom antifosfolipidianantibodisindrom, este precipitată de doi anticorpi, și anume anticardiolipină și anticoagulant lupic, care sunt adesea asociați cu cazurile de Lupus Cerebrita. Anticorpii anticardiolipină provoacă modificări patologice, inclusiv, leziuni endoteliale, agregare plachetară, inflamație și fibroză, în timp ce anticorpul lupus anticoagulant prelungește procesul de coagulare. Diferite manifestări de tulburări asemănătoare accidentelor vasculare cerebrale, cum ar fi embolia pulmonară, avort spontan, trombocitopenie și trombi arteriali sau venoși, sunt observate la 30 până la 50% dintre pacienții cu LES. Cea de-a doua pacientă cu menoragie a fost afectată de o tulburare de coagulare.
Un studiu al LCR poate indica posibilitatea implicării SNC în LES prin prezența unei pleiocitoze cu un număr de celule de obicei între 100-300 de celule pe mm3, cu predominanța limfocitelor, așa cum a fost cazul în ambele cazuri raportate anterior în text. LCR prezintă, de asemenea, niveluri ridicate de proteine la pacienții cu Lupus-Cerebrita. Interleukina-6 și interferonul alfa pot fi semnificativ mai ridicate în LCR al pacienților cu Lupus-Cerebritis. În manifestările severe, LCR prezintă uneori niveluri ridicate de oxid nitric. Cercetătorii au sugerat că prezența nitraților sau a nitriților în LCR ar putea fi folosită pentru a monitoriza evoluția Cerebritei. Autoanticorpii reactivi la neuroni sau anticorpii limfocitotoxici (LCA) sunt observați în LCR la 80% din cazurile de Lupus Cerebritis.
Nivelurile anticorpilor din ser sunt evaluate pentru a diagnostica Lupus Cerebritis. Anticorpii antifosfolipidici, anticorpii lupus-anticoagulant (adică IgG, IgA, IgM) anticorpii antineuronali, anticorpii cu reacție încrucișată creier-linfocite, anticorpii anti-ribosomal P, anticorpii antifosfolipidici, anticorpii anti-ganglioside și anticardiolipină sunt frecvent detectați în serul acestor pacienți. Componentele complementului (C3 și C4) ale cascadei coagulării prezintă concentrații scăzute în ser și LCR. Determinarea unui marker imunologic în LCR este mai specifică pentru implicarea SNC decât cea din ser. Există încă o căutare în curs de desfășurare pentru orice marker(i) specific(i) de anticorpi ca standard de aur pentru diagnosticul de laborator de rutină, pentru lupusul neuropsihiatric.
Tomografiile computerizate în Lupus-Cerebrita pot arăta caracteristici variabile, cum ar fi creierul normal sau atrofie cerebrală, calcifiere, infarcte, hemoragie intracraniană sau colecții de lichid subdural. Anomalii EEG sunt observate în 50 până la 90% din cazuri. Un RMN este un instrument de diagnostic mai sensibil pentru Lupus-Cerebrita. O scanare RMN anormală este observată la pacienții care au prezentat convulsii. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste instrumente imagistice nu poate oferi un indiciu definitiv spre diagnosticul de LES neuropsihiatric. În prezent se aplică tehnologii neurodiagnostice superioare, și anume spectroscopia prin rezonanță magnetică, imagistica ponderată prin difuzie și perfuzie și imagistica prin transfer de magnetizare, pentru a ajunge la un diagnostic precoce și definitiv al lupusului eritematos sistemic neuropsihiatric.
Am descris aici două cazuri de Lupus-Cerebritis, cu caracteristici de prezentare distincte. Primul pacient a avut o afectare a SNC care a reprezentat o encefalită limbică. Cu toate acestea, nu au fost găsite nici semne meningeale și nici reflexe patologice. Diagnosticul de LES în acest caz s-a bazat pe prezența serozitei (revărsat pleural, revărsat pericardic, ascită), anemiei, pancitopeniei, erupției discoide și neuropatiei, cu niveluri foarte ridicate de ANA și anti-DsDNA. Chiar dacă starea generală a pacientului a crescut și a scăzut odată cu evoluția naturală a bolii, nu am reușit să obținem un răspuns la tratament, iar scenariul s-a complicat cu infecții supraadăugate și complicații iatrogene. Din fericire, nu a fost prea târziu când a fost disponibilă o indicație și s-a pus diagnosticul.
Cel de-al doilea caz a fost diagnosticat mai devreme, deoarece existau sugestii de tulburare a țesutului conjunctiv. Rapoartele de laborator și rezultatele radiologice au fost disponibile în curând și a fost inițiat tratamentul. Recuperarea a fost mai rapidă și complicațiile au fost mult mai puține la cel de-al doilea pacient.
.