Discuție

În mod tradițional, s-a raportat că aproximativ 50% din leziunile glandei lacrimale provin din elemente epiteliale și 50% sunt de origine neepitelială. Dintre tumorile epiteliale, 50% sunt adenoame pleomorfe, 25% sunt carcinom adenoid chistic, iar restul sunt alte tipuri de carcinom. Dintre leziunile neepiteliale, 50% sunt tumori limfoide și 50% sunt leziuni inflamatorii.7-9 Au existat multe studii care au analizat leziunile fosei lacrimale, raportând incidențe diferite care reflectă prejudecăți de selecție în funcție de instituția în care au fost recrutați pacienții și de diferitele locații geografice.4 În acest studiu, 43,15% dintre pacienți au avut leziuni inflamatorii, 26,71% au avut leziuni limfoproliferative, 21,92% au avut leziuni de origine epitelială, iar 8,22% au avut diverse leziuni rare (5,48% dacriopsi și 2,74% hemangiom).

Shields și colab. au publicat o serie mare de 142 de cazuri de leziuni ale glandei lacrimale. Ei au raportat 64% leziuni inflamatorii, 22% leziuni de origine epitelială (12% adenom pleomorf, 6% dacriops și 4% tumori epiteliale maligne). În cele din urmă, 14% din cazurile lor au fost leziuni limfoide.1 Ohtsuka et al. au analizat 244 de tumori orbitale, dintre care 86 de pacienți aveau leziuni ale glandei lacrimale. Studiul lor nu a inclus leziuni de origine inflamatorie. Ei au înregistrat 58,1% leziuni limfoide și 41,9% leziuni epiteliale (24,4% adenom pleomorf, 10,6% chisturi dermoide și 6,9% tumori epiteliale maligne).10 Ng et al. au raportat 44% leziuni inflamatorii, 30% leziuni epiteliale (22% adenom pleomorf, 4% carcinom adenoid chistic și 4% chist dermoid) și 26% leziuni limfoide.4 Aceste rapoarte, împreună cu studiul nostru, arată că leziunile inflamatorii sunt cea mai frecventă formă de leziuni ale fosei lacrimale, urmate de leziunile limfoproliferative și epiteliale, cu incidențe diferite.

Tulburările inflamatorii ale glandei lacrimale includ o gamă largă de procese patologice. Dacrioadenita acută ar putea fi fie bacteriană, fie virală, și este de obicei unilaterală. Pacienții se prezintă cu semne de inflamație, cum ar fi eritemul și sensibilitatea locală. Aceștia tind să răspundă rapid la un tratament adecvat.11,12 Dacrioadenita cronică poate urma unei infecții acute sau poate fi cauzată de sarcoidoză, de boala Graves, de granulomatoza Wegener, de sindromul Sjogren sau poate fi idiopatică. Glanda lacrimală este a doua cea mai frecventă localizare a bolii inflamatorii orbitale idiopatice (IOID). Este dificil de distins dacrioadenita cronică de tumorile infiltrative ale glandei lacrimale pe imagistică. Tomografia computerizată a acestor pacienți arată de obicei o mărire oblongă ușoară până la moderată, cu un accesoriu moderat până la intens. IOID poate prezenta afectarea rectusului lateral cu sclerită și lichid în capsula lui Tenon.6,11,13

Studiile leziunilor limfoide anexe oculare au arătat că cel mai frecvent sediu pentru aceste leziuni este orbita, urmată de conjunctivă și pleoape. Deoarece multe dintre aceste studii nu au separat leziunile glandei lacrimale de cele de alte origini, este dificil de urmărit incidența celor dintâi. Cu toate acestea, în cea mai mare serie raportată de limfoame oculare, aproximativ 20% au fost limfoame ale glandei lacrimale.14-16 Orbita este lipsită atât de o populație nativă de limfocite, cât și de canale limfatice și, prin urmare, reprezintă un situs extralimfatic. În prezent, se știe că organele mucoase conțin o parte a sistemului imunitar specific, denumit țesut limfoid asociat cu mucoasa (MALT). Dovezile privind existența unui sistem imunitar la nivelul mucoasei oculare umane au crescut de-a lungul anilor. Țesutul limfoid a fost evidențiat în conjunctivă, glanda lacrimală și sistemul de drenaj lacrimal. Prezența acceptată a populațiilor limfoide la nivelul suprafeței oculare și al anexelor a condus la conceptul de țesut limfoid asociat ochiului (EALT), o nouă componentă a sistemului imunitar al mucoasei organismului.17-21

Limfomul malign a fost înregistrat ca fiind mai frecvent decât hiperplazia limfoidă benignă în multe rapoarte. Shields și colab. au raportat că 70% din leziunile limfoide ale glandei lacrimale au fost maligne.22 Un raport similar de 68% a fost înregistrat de Ohtsuka și colab. și 79% a fost înregistrat de Farmer și colab.10,17 Limfomul malign a reprezentat 71,79% din leziunile limfoide ale glandei lacrimale în această serie. Din punct de vedere radiologic, este dificilă diferențierea unei tumori benigne neepiteliale de un limfom malign. Leziunile inflamatorii și limfoproliferative au tendința de a implica întregul aspect al glandei lacrimale. Acestea apar ca leziuni difuze îmbunătățite care demonstrează caracteristici ale țesuturilor moi în CT și RMN.23 Recent, rapoartele radiologice au făcut referire la valoarea RM ponderată cu coeficientul de difuzie aparentă (ADC) în diagnosticul limfomului glandei lacrimale. S-a observat că limfoamele au ADC-uri semnificativ mai mici decât cele ale majorității celorlalte leziuni lacrimale. Acest lucru poate fi probabil legat de o celularitate mai mare, de un raport ridicat între nucleu și citoplasmă și de un spațiu extracelular mai mic și, prin urmare, de o mai mică mișcare aleatorie a apei. Aceste informații suplimentare îmbunătățesc acuratețea diagnostică a IRM cu o sensibilitate și o specificitate de peste 90%, reducând, în consecință, numărul de biopsii inutile, cu implicații ulterioare asupra îngrijirii pacienților.24-26

Printre pacienții studiului, 21,92% au avut leziuni de origine epitelială: 16,44% dintre acestea au fost tumori epiteliale; 54% dintre tumorile epiteliale au fost maligne, în timp ce 46% au fost benigne. Mulți autori raportează un interval similar de 50% de tumori epiteliale benigne și maligne ale glandei lacrimale.2,27,28 Alte rapoarte au înregistrat că tumorile benigne se situează în intervalul de 70% din tumorile epiteliale ale glandei lacrimale.1,29,30 Această variație poate proveni de la diferitele instituții și centre de referință din care au fost recrutați pacienții. Vârsta medie a pacienților cu tumori epiteliale maligne (55,46 ani) a fost relativ mai mare decât cea a pacienților cu tumori epiteliale benigne (49,18 ani). Carcinomul adenoid chistic a fost cea mai frecventă formă de tumori epiteliale maligne (53,84%); acest lucru a fost, de asemenea, raportat de mulți autori.1,30-32 Wright și colab. au raportat că pacienții cu carcinom adenoid chistic au avut tendința de a fi mai tineri decât cei cu adenocarcinom sau tumori mixte maligne, iar toți pacienții care s-au prezentat cu vârsta mai mică de 30 de ani au avut carcinom adenoid chistic.31 Doi pacienți cu tumori epiteliale maligne din acest studiu erau mai tineri de 30 de ani, iar ambii aveau carcinom adenoid chistic.

Clinic, tumorile epiteliale benigne se prezintă ca tumori nedureroase, cu creștere lentă în pleoapa laterală superioară, cu proptosis și deplasare inferomedială a globului. Pe de altă parte, durerea este un simptom important al malignității glandei lacrimale, iar simptomele există, de obicei, pentru mai puțin de 1 an.30,31,33,34 Diferențierea între tumorile epiteliale benigne și maligne ale glandei lacrimale trebuie realizată pe bază clinică și radiologică, deoarece adenoamele pleomorfe au o rată ridicată de recidivă dacă celulele tumorale sunt dispersate în țesuturile adiacente în timpul exciziei sau biopsiei. Această recidivă are riscul de a fi malignă.27,34 Rose et al. au propus un plan de diagnostic pentru diagnosticarea maselor persistente ale glandei lacrimale, ținând cont de criteriile clinice și radiologice. Ei au acordat un scor de -1 sau +1 fiecăruia dintre următoarele criterii: durata simptomelor (mai puțin sau mai mult de 10 luni), durere persistentă (prezentă sau absentă), masă bine definită în radiologie, modelarea masei pe glob, calcifierea tumorii și distrugerea osoasă. Aceștia au afirmat că un scor total de la -8 la +2 favorizează diagnosticul de malignitate, în timp ce un scor de la +3 la +8 reprezintă probabil un adenom pleomorf pentru excizia totală fără biopsie prealabilă.34 Pe de altă parte; aspirația cu ac fin poate oferi un mare avantaj chirurgilor oftalmologi care operează în mod obișnuit într-un mod mai conservator. Unele rapoarte au indicat că aspirația cu ac fin este un instrument fiabil și eficient în diagnosticarea și gestionarea tumorilor epiteliale primare ale glandei lacrimale.35

În acest studiu, 5,48% dintre pacienți au avut chisturi dermoide. Leziunile dermoide și epidermoide sunt rezultatul sechestrării de dezvoltare a ectodermului în cadrul liniilor de sutură ale oaselor orbitale. Ele nu sunt adevărate tumori ale glandei lacrimale, ci apar din resturile epiteliale din fosa lacrimală. Se pot prezenta la orice vârstă; intervalul de vârstă înregistrat este de 10-91 de ani.36,37

În concluzie, leziunile fosei lacrimale prezintă un interval patologic larg. Leziunile inflamatorii sunt cele mai frecvente, urmate de leziunile limfoproliferative și epiteliale. Leziunile maligne sunt forma cea mai frecventă în rândul leziunilor limfoide și reprezintă aproximativ jumătate din tumorile epiteliale. Analiza criteriilor clinice și radiologice este utilă pentru a realiza un diagnostic provizoriu și este crucială atunci când se suspectează o tumoră epitelială a glandei lacrimale.

.