Discuție
În ultimii ani, termenul de spondiloartropatie a fost în mare parte înlocuit de categoriile de boală de SpA axială și periferică. Această nomenclatură subliniază natura inflamatorie a bolii (de aici accentul pus pe SpA) și cunoașterea faptului că pacienții cu afectare articulară axială față de cei cu afectare articulară periferică tind să aibă un fond genetic diferit (asocierea HLA-B27 cu boala axială), precum și manifestări clinice diferite. Afecțiunile reumatologice care se pot prezenta ca SpA axială includ spondilita anchilozantă (AS), artrita psoriazică, artrita asociată bolii inflamatorii intestinale, artrita reactivă și SpA nediferențiată. În ultimul deceniu, au fost elaborate criterii de clasificare revizuite pentru SpA axială, deoarece criteriile mai vechi se bazau în mod obișnuit pe dovezile radiografice ale bolii, care au avut nevoie de mulți ani pentru a se dezvolta.1,2 Societatea Internațională de Evaluare a Spondiloartritei (Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS)) a elaborat noi criterii de clasificare care încorporează tehnici moderne de imagistică (cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică, despre care se știe că este mai sensibilă decât radiografiile simple pentru implicarea timpurie), precum și manifestările extraarticulare, ca parte a schemei de clasificare. Printre exemplele de manifestări extraarticulare din noile criterii se numără uveita, pozitivitatea HLA-B27, psoriazisul și boala inflamatorie intestinală.
În conformitate cu noile criterii de clasificare, SpA axială include două subtipuri: spondiloartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) și SpA axială radiografică (sau AS). Ambele îndeplinesc criteriile pentru SpA axială așa cum au fost propuse de ASAS, cu excepția celei dintâi care nu prezintă dovezi radiografice de sacroiliită. Noua clasificare a nr-axSpA permite diagnosticarea și tratamentul mai devreme al pacienților cu dovezi de boală, dar fără constatări radiografice clasice. Cu toate acestea, există o dezbatere continuă cu privire la faptul dacă aceste subtipuri sunt entități separate sau un spectru al aceleiași boli.
Studiile au arătat asemănări și diferențe între aceste două grupuri. Prevalența estimată a celor două subtipuri este similară, de 0,35%, pe baza datelor retrospective din cabinetele de reumatologie din SUA.3 Alte asemănări împărtășite între cele două subtipuri includ predispoziția genetică (HLA-B27), prezența artritei periferice și a manifestărilor extraarticulare, precum și scorurile privind calitatea vieții raportate de pacienți.4,5 În plus, în cele două subtipuri au fost raportate, de asemenea, rezultate similare și aderența la terapia cu factor de necroză tumorală (TNF).6 Acest lucru întărește postulatul conform căruia cele două subtipuri pot reprezenta faze diferite ale aceleiași boli. În schimb, pacienții cu nr-axSPA sunt mai tineri, mai des de sex feminin, au niveluri mai scăzute de proteină C reactivă și au o boală mai ușoară, așa cum este definită de scorurile de evaluare globală derivate de clinicieni, în comparație cu AS.4-6 Aceste date sugerează că nr-axSPA poate fi o boală separată și mai ușoară decât AS. Este necesar un studiu suplimentar al nr-axSpA pentru a defini mai bine acest subgrup de pacienți și pentru a determina relația sa cu SpA axială radiografică.
Tratamentul SpA axială include diverse terapii non-farmacologice și nonbiologice ca tratament de primă linie. O meta-analiză recentă a arătat că exercițiile fizice regulate au fost asociate cu mici îmbunătățiri ale activității bolii, iar utilizarea AINS a fost legată de îmbunătățirea simptomelor și de scăderea progresiei radiografice în comparație cu placebo.7 Medicamentele biologice antireumatice modificatoare de boală, inclusiv inhibitorii TNF și terapiile dirijate anti-IL17 (secukinumab), reprezintă opțiuni bune de tratament pentru pacienții cu un răspuns inadecvat la monoterapia cu AINS. Inhibitorii TNF sunt eficienți pentru ambele subtipuri de SpA axială, cu un număr necesar de tratament pentru a obține un răspuns ASAS40 variind de la 2,6 la 5,2 pentru AS și de la 2,3 la 5,4 pentru nr-axSpA.8
În cazul nostru, pacientul a demonstrat multe dintre criteriile prezentate de grupul ASAS și, prin urmare, a fost clasificat ca fiind SpA axială. Prezența fuziunii bilaterale a articulației sacroiliace, a sindesmofitelor bilaterale, marginale (subțiri), precum și absența unei boli inflamatorii intestinale cunoscute, a unei infecții precedente și nici a psoriazisului, se aliniază cel mai bine cu un diagnostic tradițional de SA. Prezența bolii cutanate (în special keratoderma blenorrhagicum versus PPP) a ridicat problema artritei reactive subiacente sau, respectiv, a artritei psoriazice. Cu toate acestea, aceste afecțiuni conduc în mod clasic la afectarea unilaterală a articulației sacroiliace, precum și la sindesmofite unilaterale și groase (sindesmofite de tip „jug-handle”). În plus, în cazul nostru nu a putut fi identificată nicio infecție precedentă clară.
În cele din urmă, constatările cutanate din acest caz au fost puternic suspectate a fi asociate cu diagnosticul de bază de SpA axială. Această suspiciune clinică a fost susținută de răspunsul cutanat remarcabil la terapia anti-TNF, în ciuda faptului că a fost recalcitrant la numeroase abordări topice. Pacienții cu SA nu sunt raportate în mod obișnuit ca având manifestări cutanate asociate, dar este important să recunoaștem că SpA sunt o colecție de boli reumatologice, adesea cu caracteristici clinice comune, dar care se suprapun.
Acest caz evidențiază importanța unei anamneze și a unei examinări amănunțite la pacienții cu dermatită refractară și îi reamintește clinicianului să reconsidere diagnosticul atunci când răspunsul la terapie nu este cel așteptat. Acordarea timpului necesar pentru a sublinia eșecurile terapeutice anterioare și istoricul expunerii, documentarea unui istoric de uveită și observarea constatărilor de examinare care sugerează o boală musculo-scheletală, toate acestea au condus la diagnosticul corect pentru acest pacient. Așa cum Sir William Osler a subliniat cu perspicacitate cu peste 100 de ani în urmă, „Întotdeauna ascultați pacientul, s-ar putea ca el să vă spună diagnosticul.”
.