Utilizarea clinică a luminii intens pulsate
Lesiuni vasculare (Figura 1 și Figura 2). Există mai multe tratamente cu laser bine stabilite și eficiente pentru țintirea vaselor de sânge din piele, laserul cu colorant pulsat fiind calul de bătaie în multe cabinete din întreaga țară. Cu toate acestea, o limitare a acestuia din urmă este necesitatea de a realiza purpura în mai multe scenarii clinice pentru a obține rezultate acceptabile. În schimb, unul dintre principalele avantaje ale tehnologiei IPL este absența purpurei postoperatorii, care minimizează substanțial timpul de nefuncționare postprocedură. Mai degrabă decât să inducă purpură imediată, scopul tratării leziunilor vasculare cu IPL este de a crește temperatura vasului de sânge suficient de mult pentru a provoca coagularea acestuia, ceea ce duce la distrugerea și înlocuirea sa cu țesut de granulație fibros. Datorită policromatismului său, IPL poate viza oxihemoglobina (care se găsește predominant în leziunile roșii din punct de vedere clinic), hemoglobina deoxigenată (predominant în leziunile albastre) și methemoglobina, cu lungimi de undă de vârf de absorbție de 418, 542 și 577.3
Angioame înainte de tratamentul cu lumină intens pulsată
Îmbunătățirea angioamelor la trei luni după trei tratamente cu lumină intensă pulsată
Tratarea cu succes a leziunilor vasculare cu IPL depinde de tipul și dimensiunea vaselor vizate, cu angiomele cireșe și venele telangiectatice superficiale demonstrând de obicei cel mai bun răspuns. Spre deosebire de laserul cu colorant pulsat, care livrează o lungime de undă de 585 nm la o durată de impuls relativ scurtă (450 microsecunde), limitând astfel adâncimea de penetrare la o adâncime maximă de 1,5 mm, gama mai largă de lungimi de undă emisă de dispozitivele IPL și livrată prin intermediul duratei variabile a impulsurilor și a secvențelor de impulsuri multiple permite direcționarea vaselor mai adânc înfipte și a leziunilor vasculare cavernoase10. În mod ideal, durata impulsului ar trebui să fie compatibilă cu diametrul vasului și să fie aproximativ egală sau mai mică decât timpul de relaxare termică pentru acea dimensiune a vasului sanguin cutanat, astfel încât țesutul înconjurător să nu fie aproape deloc afectat.11 Dispozitivele IPL moderne oferă durate ale impulsurilor de până la 100 de milisecunde, ceea ce permite livrarea de energie luminoasă către vase pe perioade mai lungi de timp, rezultând o încălzire blândă și uniformă sau chiar o coagulare a întregului vas, reducând în același timp ruptura vaselor și purpura și hiperpigmentarea asociate.4,12 Diametrul vaselor vizate este un aspect important de luat în considerare atunci când se aleg setările de tratament ale dispozitivului IPL pentru a ține cont în mod adecvat de timpii de relaxare epidermică. Pentru vasele mici de dimensiuni standard din dermul papilar cu un diametru de 100 de microni (0,1 mm), timpul de relaxare termică este de aproximativ 10 milisecunde; pentru vasele mai mari, cu un diametru de 300 de microni (0,3 mm), timpul de relaxare termică este de aproximativ 100 de milisecunde. Presupunând că timpul de relaxare termică a epidermei umane (grosimea medie de 100 de microni sau 0,1 mm) este de 10 milisecunde, tratamentul vaselor mai mici ar trebui, în mod ideal, să se facă cu mai multe impulsuri cu întârzieri de cel puțin 10 milisecunde între impulsuri pentru a permite o răcire adecvată a epidermei.
Sistemele IPL au fost utilizate eficient în tratamentul hemangioamelor cavernoase, al malformațiilor venoase și capilare, al telangiectaziilor faciale și ale picioarelor și al poikilodermiei lui Civatte.4,5,13,14 Atunci când se tratează petele de vin de Porto, în special cele cu o componentă nodulară, cu ajutorul surselor de lumină externe, o provocare veche a fost aceea de a ținti vasele mai profunde situate la baza acestor leziuni. S-a demonstrat că, utilizând o sursă de laser cu colorant pulsat cu lungimea de undă de 585 nm, cea mai mare parte a energiei este depusă în vasele superficiale și că acest lucru scade cantitatea de lumină disponibilă pentru vasele mai profunde (efect de umbrire).15 Astfel, răspunsul clinic al iluminării petelor de vin de Porto cu laser cu colorant pulsat depinde de adâncimea, diametrul și grosimea peretelui vaselor. În schimb, în cazul IPL, durata variabilă a impulsurilor și multiplele impulsuri de lumină divizată determină o încălzire aditivă, ceea ce duce la coagularea vaselor cu diametre diferite și, teoretic, la o mai bună încălzire concomitentă a vaselor superficiale și mai profunde. O întârziere de 5 până la 100 de milisecunde între impulsuri permite epidermei să se răcească, prevenind astfel deteriorarea. În majoritatea studiilor clinice privind petele de vin de Porto, tratamentele IPL au fost bine tolerate. Efectele secundare au fost observate rar și au inclus eritem temporar, vezicule superficiale, hipopigmentare și hiperpigmentare.4,16
Alte leziuni vasculare vizate în mod obișnuit de IPL sunt telangiectaziile și angiomurile cireșe din diverse locații anatomice.17,18 Cele mai frecvent utilizate intervale între tratamente raportate în literatura de specialitate variază între 3 și 8 săptămâni. Într-un studiu efectuat pe 1.000 de pacienți consecutivi cu telangiectazii faciale sau semne vasculare tratate între 1998 și 2005 cu Photoderm VL (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, California), IPL s-a dovedit a fi o modalitate rapidă, sigură și eficientă. În acest studiu, venele faciale mari au fost tratate în modul cu trei impulsuri utilizând filtrul de tăiere 590 cu timpi de impuls de 2,4, 3,0 și 3,5 milisecunde; o întârziere de 30 și 25 de milisecunde; și un flux de energie de 50 până la 56 J/cm2. Telangiectaziile roșii fine au fost tratate, de obicei, în modul cu impulsuri duble, utilizând filtrul de tăiere de 570 nm cu timpi de impuls de 2,8 și 4,5 milisecunde, o întârziere de 30 de milisecunde și niveluri de energie de 38 până la 42 J/cm2. Leziunile de tip păianjen au fost tratate cu aceleași setări ca și în cazul venelor mari, folosind un ecran alb cu o gaură de dimensiuni variabile (1-4 mm) pentru a atinge partea arteriolară a leziunii. Eritemul perilesional, albirea și eliminarea vaselor au fost considerate puncte finale optime ale tratamentului.
IPL s-a dovedit a fi, de asemenea, un tratament eficient pentru telangiectaziile și eritemul de fond/roșeața de fond observate la pacienții cu rozacee eritematotelangiectatică. Recent, s-a demonstrat că IPL este cel puțin la fel de eficientă ca și laserul cu colorant pulsat nepurpuragenic în reducerea atât a semnelor, cât și a simptomelor de rozacee.19
Eliminarea părului (Figura 3 și Figura 4). Aplicarea tehnologiei bazate pe lumină pentru îndepărtarea părului se bazează, de asemenea, pe principiul fototermolizei selective, folosind melanina ca și cromofor țintă. Deoarece melanina se găsește în epiteliul foliculului pilos, precum și în întreaga epidermă, este important să se vizeze selectiv depozitele de pigment din interiorul arborelui de păr, lăsând neatinse agregatele de melanină din epidermă. Cu toate acestea, vârful de absorbție al melaninei este cel mai bun la lungimi de undă mai mici, ceea ce face ca penetrarea mai profundă a luminii la baza foliculului pilos să fie mai dificilă. Utilizarea unor lungimi de undă mai mari pentru a furniza mai multă energie în straturile mai profunde ale pielii poate fi utilizată pentru a viza colecțiile de melanină mai mari și mai dense din foliculii de păr.20 Odată ce melanina absoarbe energia luminoasă, aceasta este transformată în energie termică, provocând necroza foliculului de păr.21 Foliculul de păr aflat în faza anagenă este cel mai receptiv la acest tratament, dat fiind faptul că firul de păr conține cea mai mare cantitate de melanină.
Lentigii înainte de tratamentul cu lumină intens pulsată
Îmbunătățirea lentigiilor la trei luni după patru tratamente cu lumină intensă pulsată
Ca rezultat, culoarea și dimensiunea firelor de păr sunt factori determinanți importanți pentru a prezice eficacitatea epilării cu lumină intensivă pulsată. Părul mai aspru și mai închis la culoare tinde să absoarbă mai multă energie și să răspundă mai bine decât părul fin și mai deschis. De fapt, părul blond nu va răspunde, de obicei, la tratamentul cu IPL sau cu laser și este mai bine abordat cu modalități alternative de epilare care vizează foliculii de păr indiferent de conținutul lor de pigment.22 Pentru a proteja melanina epidermică de leziuni termice, impulsurile IPL pot fi împărțite în impulsuri sincronizate de milisecunde separate de timpi scurți de relaxare termică.
IPL poate fi utilizată pentru a trata părul nedorit într-o varietate de locații anatomice. Dimensiunea mare a spotului facilitează tratarea unor suprafețe mai mari, cum ar fi spatele, pieptul sau picioarele, care altfel ar fi dificil de tratat cu dispozitive de dimensiuni mai mici ale spotului.
Consilierea pacientului înainte de tratament și gestionarea așteptărilor individuale ale pacientului fac parte integrantă din succesul epilării asistate de lumină sau cu laser. Este important ca pacienții să înțeleagă că vor fi necesare mai multe ședințe de tratament și că părul lor va deveni treptat mai fin și mai rar.
Tratamentul cu dispozitivul IPL este, în general, bine tolerat de majoritatea persoanelor atunci când se utilizează setările standard de energie. Pregătirea pielii cu creme anestezice topice timp de o oră înainte de tratament va ajuta și mai mult la atenuarea unei părți a disconfortului, dar nu este întotdeauna necesară. Deși rareori observate în mâinile unui utilizator experimentat, complicațiile potențiale ale epilării IPL cu energie excesivă sau cu o tehnică necorespunzătoare includ hiperpigmentarea, hipopigmentarea, foliculita și hipertricoza paradoxală.23
Pentru a evita astfel de complicații, este esențial să se utilizeze setările de energie adecvate și să se asigure un contact complet între pătratul de cristal al piesei de mână și piele. În cazul unor sisteme disponibile în comerț, este înțelept să se aplice un gel de conducție pe bază de apă pentru a îmbunătăți acest contact. În plus, riscul de discromie reziduală este mai mare în cazul tipurilor de piele mai închisă la culoare și ar trebui luat în considerare atunci când se selectează fluența și durata impulsului înainte de tratament. În aceste cazuri, se recomandă utilizarea celui mai înalt filtru disponibil (755 nm), cu întârzieri între impulsuri de 50 până la 100 de milisecunde pentru a lăsa suficient timp epidermei să se răcească pentru a minimiza daunele termice.24
Recent, un dispozitiv portabil, cu fluență redusă, cu lumină intens pulsată, de uz casnic, a obținut aprobarea FDA pentru tratamentul părului facial nedorit. Deși această tehnologie pare a fi sigură, rezultatele studiilor clinice sugerează că eficacitatea sa este mai mică decât cea a tratamentelor efectuate în cabinet cu lasere sau dispozitive IPL la energii mai mari.25
Lesiuni pigmentate și discromii (Figura 5 și Figura 6). Dintre varietatea de metode utilizate pentru a trata pielea fotoîmbătrânită, IPL a câștigat un interes semnificativ datorită recuperării rapide a pacientului după procedură. Discromia, în special a feței, este o nemulțumire frecventă a pacienților care doresc o fotoreîntinerire cu laser sau tehnologie de lumină. Agregatele localizate de melanocite epidermice, melanină sau vase extatice sporesc contrastul de culoare cu pielea înconjurătoare, dându-i o nuanță neuniformă, eterogenă. Rupturile în paleta omogenă de culori a pielii sunt percepute de ochiul uman ca fiind „imperfecțiuni” și s-a dovedit a fi una dintre principalele trăsături definitorii ale pielii cu aspect „bătrân”.26 Lentiginele solare sunt macule hipercromatice care rezultă de obicei din expunerea cronică la soare. Lumina UV le induce și le agravează, iar acestea au fost asociate cu un risc crescut de cancer de piele. Diferite modalități, inclusiv crioterapia, laserele și agenții de exfoliere topică și chimică au fost raportate pentru a trata lentiginele solare cu succes variabil.
Părul nedorit înainte de tratamentul cu lumină intens pulsată
Îmbunătățirea părului nedorit la șase luni după cinci tratamente cu lumină intensă pulsată
Când se utilizează o sursă de lumină pentru tratamentul leziunilor pigmentare ale pielii, localizarea țintei pigmentare este un factor determinant pentru selectarea lungimii de undă terapeutice adecvate. Lungimile de undă în intervalul 630-1100nm reprezintă atât o absorbție preferențială a melaninei față de hemoglobină, cât și o adâncime de penetrare dermică eficientă.
Mecanismul de acțiune al IPL pentru tratarea leziunilor pigmentare este considerat a fi rezultatul diferențierii rapide a keratinocitelor induse de încălzirea termică. Acest proces are ca rezultat un transfer ascendent al melanozomilor împreună cu keratinocitele necrotice, ceea ce duce la eliminarea acestora pe măsură ce microcrustele sunt îndepărtate de la suprafața pielii. Aceste efecte au fost demonstrate in vivo utilizând atât microscopia confocală în mod de reflexie, cât și tomografia în coerență optică, care permit vizualizarea precisă a melanozomilor din piele în dimensiuni orizontale și, respectiv, verticale.27
Ephelidele, lentiginele senile și solare se numără printre numeroasele exemple de leziuni pigmentate care au fost tratate cu succes cu IPL.28,29 După cum s-a discutat anterior, telangiectaziile sunt, de asemenea, ușor de tratat prin această modalitate, ceea ce face ca IPL să fie un bun tratament pentru discromia generală, indiferent de originea acesteia. Cu ajutorul unor filtre diferite, dispozitivul IPL este capabil să emită spectre de lungimi de undă în intervalele de la 500 la 670 și de la 870 la 1.400 nm, ceea ce îi permite să vizeze leziunile vasculare și, respectiv, cele pigmentare. Filtrarea lungimilor de undă între 670 și 870nm ajută la conservarea epidermei bogate în melanină și îmbunătățește raportul dintre distrugerea vasculară și cea a pigmentului.30 Astfel, filtrele cu o lungime de undă mai mică pot fi utilizate pentru a trata pigmentarea superficială, cum ar fi pistruii, iar filtrele cu o lungime de undă mai mare pentru leziuni mai profunde, cum ar fi nevus spilus.31 IPL a fost, de asemenea, utilizată cu succes variat la pacienții asiatici cu melasmă refractară.32
Efectul tratamentului IPL pentru discromie este cumulativ și, în general, sunt necesare tratamente repetate (de obicei 3-6) la fiecare 3 până la 4 săptămâni pentru o eliminare completă. Autorul a observat că au fost observate tratamente mai puține, cu un disconfort asociat mai mic, atunci când IPL este combinată cu un tratament fotopneumatic asociat. După cum era de așteptat, leziunile mai întunecate și cele în care pigmentul este localizat în straturile mai profunde ale dermului răspund de obicei mai lent și necesită un număr total mai mare de tratamente. În aceste cazuri, în ciuda regimurilor de tratament adecvate, leziunile sunt adesea persistente.
Este important să se evalueze cu atenție tipul de piele al fiecărui pacient înainte de operație și să se ajusteze setările IPL în mod corespunzător pentru a evita complicațiile. La tipurile de piele mai închisă la culoare, există riscul de a induce hiperpigmentare. Rezultatul imediat al tratamentului IPL al discromiei ar trebui să fie întunecarea vizibilă a petelor brune tratate. De obicei, acestea crustează în decurs de 24 până la 48 de ore și se exfoliază în termen de șapte zile. Acest proces poate fi accelerat prin aplicarea de către pacienți a unei creme hidratante de două ori pe zi sau prin efectuarea unei microdermabrazări a zonei tratate la 1 sau 2 zile după tratament.
Răsturnare de tensiune și întindere a pielii (Figura 7 și Figura 8). Ridurile fine și superficiale ale pielii sunt rezultatul unei combinații de procese de îmbătrânire intrinsecă și extrinsecă care afectează pielea odată cu trecerea timpului. Îmbătrânirea intrinsecă are ca rezultat reducerea treptată a proteinelor din matricea extracelulară, cum ar fi colagenul și acizii hialuronici, în derm datorită unei senescențe cronologice a fibroblastelor dermice. Îmbătrânirea extrinsecă a pielii este, în principal, rezultatul expunerii pe termen lung la radiațiile UV de la soare, ceea ce duce la degradarea suplimentară a fibrelor de colagen de către radicalii de oxigen. Rezultatul general este o scădere a suportului structural și a volumului dermului, ceea ce duce la o reducere a extensibilității de torsiune a pielii, determinând astfel încrețirea epidermei redundante suprapuse.
Ritide înainte de tratamentul cu lumină intens pulsată
Îmbunătățire a ridurilor la o lună după trei tratamente cu lumină intensă pulsată
În ultimii ani, a existat un val de modalități de întinerire neinvazive care vizează tratamentul ridurilor fine și înăsprirea pielii laxe, folosind o varietate de surse externe de laser și lumină. O serie de 4 până la 6 tratamente IPL denumite „fotorejuvenare” a fost recent popularizată și este disponibilă în multe cabinete dermatologice din întreaga țară.33 Principiul care stă la baza înăspririi pielii cu ajutorul IPL se bazează pe teoria conform căreia încălzirea fibrelor de colagen cu energie luminoasă de mare intensitate duce la contracția acestora. Acest lucru poate explica schimbarea texturală descrisă la pielea tratată cu IPL, care a fost raportată ca observație secundară în mai multe studii.34 În plus, s-a demonstrat că stimularea termică a fibroblastelor dermice de către lungimile de undă mai mari din spectrul IPL are ca rezultat o sinteză crescută a proteinelor din matricea extracelulară, ceea ce duce la înlocuirea cel puțin parțială a volumului dermic pierdut. Mai exact, lungimile de undă din spectrul de 1200 nm sunt absorbite de apa din derm, declanșând o reacție de citokine, care, la rândul său, stimulează formarea de colagen I, III și elastină noi.35 Evaluarea histologică a efectelor a cinci tratamente IPL ulterioare cu lungimi de undă de 570 până la 645 nm a arătat o îngroșare epidermică de 100 până la 300 µm, o scădere a dopurilor cornoase, formarea de noi creste de retină, o scădere a proporției de fibre elastice degenerate și formarea de colagen dermic nou.36,37
Rugile cel mai frecvent vizate sunt cele din regiunile periorală și periorbitală, liniile mai fine și mai superficiale răspunzând de obicei mai bine decât ridurile mai adânci. Rezultatele sunt adesea subtile și necesită mai multe ședințe de tratament. Studiile recente sugerează că combinarea tratamentelor IPL localizate sau pe întreaga față cu injecții concomitente cu toxină botulinică pentru ridurile dinamice produce rezultate mai bune decât tratamentul IPL singur.38 Primul raport privind beneficiile unei astfel de combinații a fost publicat de Carruthers și Carruthers în 2004, arătând că tratamentul IPL-BTX combinat a fost asociat cu îmbunătățiri nu numai în ceea ce privește ridurile, ci și în ceea ce privește telangiectaziile, lentiginele, dimensiunea aparentă a porilor și textura pielii.39 Se crede că la baza acestei sinergii se află rezultatul imobilizării proteinelor din matricea dermică realizată prin paralizarea musculaturii subiacente, ceea ce duce la o depunere mai lină a colagenului.
.