Problemă: Metadona, un opioid sintetic prescris adesea pentru detoxifierea și menținerea dependenței de narcotice, a câștigat în mod constant popularitate ca opțiune de tratament pentru durerea cronică moderată până la severă. Atunci când este utilizată pentru tratamentul dependenței de narcotice, metadona trebuie să fie prescrisă de un medic care este înregistrat la DEA ca participant la un program de tratament al narcoticelor și eliberată de o farmacie autorizată sau de un program de întreținere aprobat de stat. Dar atunci când este utilizată ca analgezic, metadona poate fi prescrisă de orice furnizor de asistență medicală autorizat să prescrie substanțe controlate din lista II și eliberată de orice farmacie autorizată.

Metadona diferă de alte opioide în mai multe moduri importante:

• Variabilitatea inter-paciențială în ceea ce privește absorbția, metabolismul și potența analgezică relativă a medicamentului necesită o abordare foarte individualizată a prescrierii, cu o vigilență deosebită în timpul inițierii și titrării tratamentului.1
• Toleranța încrucișată incompletă între metadonă și alte opioide face ca dozarea în timpul conversiei opioidelor să fie complexă. Un grad ridicat de toleranță la alte opioide nu elimină posibilitatea supradozajului cu metadonă. 1
• În timp ce durata de acțiune analgezică a metadonei pentru doze unice (4-8 ore) se apropie de cea a morfinei, timpul de înjumătățire al medicamentului este substanțial mai lung decât cel al morfinei (8-59 ore față de 1-5 ore).1
• Viața de înjumătățire a metadonei la un pacient tolerant la opioide este de aproximativ 24 de ore; timpul de înjumătățire la un pacient naiv la opioide este de aproximativ 55 de ore. Prin urmare, durata efectului la un pacient naiv la opioide este prelungită.2
• În cazul utilizării cronice, metadona poate fi reținută în ficat și apoi eliberată lent, prelungind durata de acțiune în ciuda concentrațiilor plasmatice scăzute.1
• Din cauza timpului de înjumătățire lung, este posibil ca efectele analgezice complete să nu fie atinse decât după 3-5 zile de utilizare; astfel, medicamentul trebuie titrat mai lent decât alte opioide.1
• Efectele depresive respiratorii de vârf ale metadonei apar de obicei mai târziu și persistă mai mult timp decât efectele analgezice de vârf ale acesteia.1
• Dacă metadona nu este administrată timp de 3 zile consecutive, pacientul își poate pierde toleranța la metadonă și poate fi expus riscului de supradozaj dacă este administrată doza obișnuită.2

Pe baza complexității dozării metadonei și a altor factori care contribuie la aceasta, FDA, USP, ISMP și ISMP-Canada au mai multe rapoarte de erori de medicație care implică metadona și care au avut ca rezultat vătămarea gravă a pacientului, inclusiv numeroase decese.

Erorile de dozare. Medicii care prescriu metadonă pentru durere și pacienții care iau acest medicament pot subestima riscul de evenimente potențial nocive asociate cu acest medicament. În noiembrie 2006 (actualizat în iulie 2007), FDA a emis un aviz de sănătate publică3 pentru a avertiza practicienii din domeniul sănătății și consumatorii cu privire la rapoartele de deces și efecte adverse care pun în pericol viața – în special depresie respiratorie, prelungire QT și Torsade de Pointes – la pacienții care iau metadonă. Aceste evenimente adverse au apărut la pacienții care abia încep să ia metadonă pentru controlul durerii și la cei care au trecut la metadonă după ce au fost tratați pentru durere cu alte opioide. Pentru a cita câteva exemple, ISMP are cunoștință de două cazuri de deces și un caz aproape fatal care au rezultat din prescrierea unei doze prea mari pentru pacienții care luaseră anterior doze mari de OXYCONTIN (oxicodonă cu eliberare controlată) sau VICODIN (hidrocodonă și paracetamol) zilnic. În aceste cazuri, nu s-a luat în considerare acumularea de metadonă în timpul administrării cronice, ceea ce a dus la acumularea unor niveluri toxice.

Erori asociate cu nomenclatura. ISMP și FDA au primit multiple rapoarte de confuzie între metadonă și alte medicamente cu denumiri asemănătoare, în special metilfenidat (METADATE CD, METADATE ER), dexmetilfenidat (FOCALIN) și MEPHYTON (vitamina K). De exemplu, ISMP a primit un raport despre un pacient de 17 ani cu o leziune cerebrală traumatică care a primit 25 mg de metadonă BID în loc de metilfenidat. Utilizând sistemul computerizat de introducere a comenzilor de prescripție al spitalului, medicul a crescut doza de metilfenidat a pacientului de la 20 la 25 mg, dar a selectat din greșeală o concentrație de 2,5 mg de comprimate, care era disponibilă în spital (1/2 comprimate cu concentrația de 5 mg erau ambalate în mod obișnuit de către farmacie). În timpul procesului de verificare a comenzii, farmacistul a editat comanda pentru a indica faptul că trebuiau utilizate tablete cu concentrația de 10 mg, dar a schimbat din greșeală comanda din metilfenidat în metadonă. Mnemotemele pentru aceste medicamente erau aproape identice: metadonă 10 mg = METH10 și metilfenidat 10 mg = METH10T. Sistemul informatic nu l-a avertizat pe farmacist că a schimbat din greșeală medicamentul comandat, și nu concentrația comprimatelor folosite pentru a pregăti doza. Pacientul a suferit un stop respirator după ce a luat două doze de metadonă; din fericire, a fost resuscitat.

Confuzie între dozele de ml și mg. ISMP Canada a primit mai multe rapoarte de erori de dozare cu forma lichidă orală de metadonă. Într-un raport, un pacient spitalizat a primit o supradoză mare de metadonă. Înainte de internare, pacientul luase 13 mg/zi de metadonă, care a fost preparată în farmacia sa comunitară folosind metadonă în concentrație de 1 mg/mL. Medicul curant a presupus că spitalul avea aceeași concentrație și a prescris 12 ml de metadonă zilnic, fără a preciza doza în mg. Comanda a fost introdusă în sistemul informatic al farmaciei spitalului și a fost completată de un tehnician care a folosit o soluție stoc de metadonă de 10 mg/mL. Farmacistul de control nu a detectat eroarea, deoarece spitalul avea în dotare doar concentrația de 10 mg/mL, iar doza de metadonă a pacientului nu a semnalat o problemă, deoarece dozele sunt destul de variabile. Medicamentul a fost trimis la unitatea de asistență medicală și a fost administrat pacientului. Pacientul a primit 120 mg de metadonă-aproximativ de nouă ori mai mult decât doza sa obișnuită. Din fericire, acesta a vomitat cea mai mare parte a medicamentului. Mai târziu în acea zi, eroarea a fost descoperită atunci când un vizitator a raportat că pacientul era mai somnolent decât de obicei.

Recomandări privind practicile sigure

Pentru a preveni erorile cu metadonă care pun viața în pericol, profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să ia în considerare următoarele acțiuni de reducere a riscurilor.

Prescrierea

• Nu prescrieți medicamentul decât dacă sunteți familiarizați cu toxicitățile metadonei și cu proprietățile farmacologice unice ale metadonei.
• Evaluați riscul pacientului de a abuza de medicament și capacitatea acestuia de a respecta instrucțiunile de administrare a metadonei. Luați în considerare medicamente alternative pentru durere dacă pacientul este considerat un risc.
• Dacă prescrieți metadonă pentru durere, luați în considerare desemnarea tuturor pacienților ca fiind naivi la opioide în scopul introducerii metadonei, indiferent de cantitatea de medicație opioidă pe care au luat-o anterior. Pentru început, luați în considerare o doză plafon de conversie conservatoare de cel mult 20 mg/zi (10 mg/zi pentru pacienții vârstnici sau bolnavi).4
• Nu ajustați dozele mai des decât săptămânal. Lăsați să se dezvolte o stare de echilibru a nivelurilor plasmatice ale metadonei și evaluați pacienții pentru efecte neplăcute înainte de a ajusta doza în sus. Asigurați-vă că întrebați pacienții cu privire la efectele adverse înainte de a crește doza.
• Prescrieți doze lichide orale de metadonă în mg, niciodată numai în ml, deoarece există mai multe concentrații.
• Includeți indicația de utilizare atunci când prescrieți metadonă și metilfenidat.
• Specificați ora (orele) exactă (exacte) de administrare; chiar și dozele zilnice, dacă sunt administrate seara într-o zi și dimineața în ziua următoare, pot duce la supradozaj.
• Evitați utilizarea concomitentă a metadonei cu alte narcotice, benzodiazepine și sedative, deoarece acestea cresc semnificativ riscul unui eveniment advers. Dacă pacienții trebuie să ia concomitent aceste medicamente, este posibil să fie necesară ajustarea în jos a dozei inițiale și a vitezei de titrare a metadonei.
• Considerați posibilitatea de a restricționa privilegiile de prescriere a metadonei la medicii prescriptori cu experiență în managementul durerii cronice și al dependenței de narcotice.
• Supravegheați îndeaproape pacienții care primesc metadonă, în special în timpul inițierii tratamentului și al ajustării dozelor.

Disponibilitate

• Stocați în farmacie o singură concentrație de metadonă lichidă orală, dacă este posibil. Dacă este necesară mai mult de o concentrație pentru a gestiona pacienții în mod corespunzător, trebuie aplicate etichete de avertizare proeminente pentru a distinge produsele.
• Acetați comenzi de metadonă numai atunci când doza este prescrisă în mg.
• Utilizați soluții de metadonă disponibile în comerț pentru a preveni erorile de preparare. În cazul în care este necesară prepararea compusă, pregătiți medicamentul conform unei formule standard, scrise, și documentați prepararea într-un jurnal de fabricație.
• Solicitați unui farmacist să verifice vârsta pacientului, să verifice profilul de medicație al pacientului pentru alte medicamente sedative și să verifice de două ori, în mod independent, toate comenzile și dozele de metadonă înainte ca acestea să fie eliberate.
• Etichetați toate dozele unitare cu doza exactă (inclusiv concentrația și volumul total dacă se eliberează un medicament lichid) și data/ora de administrare.
• Includeți metadona și metilfenidatul pe lista spitalului de perechi de denumiri de medicamente asemănătoare și luați măsuri pentru a evita confuziile. De exemplu, configurați mnemotehnici în sistemele de introducere a comenzilor pentru a preveni confuzia între metadonă și alte medicamente care încep cu „met…”, în special cele cu concentrații similare.
• Separați depozitarea produselor de metilfenidat și a metadonei.

Administrare

• Nu administrați metadona până când un farmacist nu a revizuit comanda.
• Nu stocați metadonă în dulapurile automate de distribuție sau în stocul unitar decât dacă un pacient primește medicamentul. Atunci când pacientul este externat, trimiteți imediat medicamentul înapoi la farmacie.
• Înainte de a administra prima doză de metadonă unui pacient care a primit medicamentul ca pacient ambulatoriu, verificați când a fost luată ultima doză întrebând pacientul sau sunând la farmacia comunitară unde pacientul a primit medicamentul. Dacă o doză nu a fost administrată timp de 3 zile consecutive, contactați medicul prescriptor pentru o ajustare a dozei pentru a preveni un supradozaj.
• Respectați orele standard de administrare a medicamentelor. Dacă se omite o doză, verificați cu medicul înainte de a o administra mai târziu de ora programată.
• Fiți atenți la semnele supradozajului de metadonă (de exemplu, depresie respiratorie, letargie, amețeală, confuzie).

Ce trebuie spus pacienților

• Lovirea durerii de la metadonă nu durează atâta timp cât medicamentul rămâne în organism. Nu luați mai multă metadonă decât v-a fost prescrisă, deoarece aceasta s-ar putea acumula în organism și ar putea provoca moartea.
• Metadona poate provoca modificări ale respirației și ale bătăilor inimii care pot pune în pericol viața. Solicitați asistență medicală dacă prezentați aceste simptome: amețeală, respirație lentă sau superficială, confuzie, oboseală, incapacitatea de a gândi, de a vorbi sau de a merge în mod normal.
• Tomatizați metadona exact așa cum v-a fost prescris. Discutați cu medicul dumneavoastră dacă nu resimțiți efectul dorit de la medicament după 3-5 zile de utilizare.
• Nu începeți sau întrerupeți administrarea altor medicamente sau suplimente alimentare fără a discuta cu furnizorul dumneavoastră de servicii medicale.
• Nu beți băuturi alcoolice atunci când luați metadonă.

ISMP mulțumește ISMP Canada pentru că a acordat permisiunea de a utiliza conținutul selectat dintr-un articol publicat anterior în Buletinul de siguranță al ISMP Canada (vezi referința 2).

1. Informații pentru prescrierea metadonei (Dolophine).
2. ISMP Canada. Metadona: nu este narcoticul obișnuit! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory about methadone, accesat la: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
5. Zero Unintentional Deaths Campaign. Prescrierea în siguranță a metadonei, accesat la: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.