‘ Utilizați teste de provocare pentru a confirma un diagnostic suspectat la un pacient care prezintă o mononeuropatie periferică de captare. B
‘ Luați în considerare testarea electrodiagnostică pentru a ajuta la diagnosticarea unei prezentări dificile, pentru a exclude un diagnostic concurent sau pentru a clarifica un tablou clinic atipic sau o istorie subiectivă vagă. A
‘ Evaluați orice pacient care prezintă o distribuție nervoasă non-anatomică a simptomelor – de exemplu, arsură, amorțeală și furnicături la nivelul întregii mâini – pentru o neuropatie metabolică, mai degrabă decât o neuropatie de prindere. B
Forța recomandării (SOR)
A Dovezi orientate spre pacient de bună calitate
B Dovezi orientate spre pacient de calitate inconsecventă sau limitată
C Consens, practică uzuală, opinie, dovezi orientate spre boală, serii de cazuri
Dispozițiile neuropatice ale mâinii – pentru care pacienții solicită de obicei asistență medicală atunci când durerea sau parestezii încep să interfereze cu rutina lor zilnică – sunt comune și diverse. Capacitatea de a evalua și de a diagnostica cu acuratețe neuropatiile de compresie ale membrelor superioare este esențială pentru medicii din asistența medicală primară.
Evaluarea începe, bineînțeles, cu o anamneză amănunțită a bolii prezente și a istoricului medical anterior, care ajută la definirea unui diagnostic diferențial larg și la identificarea comorbidităților. Examinarea fizică, inclusiv utilizarea judicioasă a testelor provocatoare, vă permite să identificați în mod obiectiv deficitul patologic, să evaluați funcția și coordonarea mai multor sisteme de organe și să detectați disfuncțiile nervoase. Rezultatele determină dacă sunt necesare instrumente suplimentare, cum ar fi testele electrodiagnostice.
Am creat acest ghid, detaliat în textul, tabelele și figurile care urmează, pentru a vă ajuta să vă perfecționați capacitatea de a diagnostica cu acuratețe pacienții care prezintă neuropatii de compresie ale mâinii.
Anamneza medicală: Să știți ce să întrebați
Pentru a defini clar simptomele și dizabilitatea unui pacient, începeți cu o anamneză amănunțită a plângerii de prezentare.
Întrebați despre debutul și cronicizarea simptomelor. A început durerea sau parestezia după o leziune? Sunt simptomele asociate cu utilizarea repetitivă a extremității? Apar pe timp de noapte?
Punctați localizarea sau distribuția durerii sau a paresteziei. Este primordial să se identifice nervul afectat.1,2 Cereți pacienților să completeze un profil al mâinii sau al extremității superioare, documentând localizarea și/sau tipul de amorțeală, furnicături sau diminuarea senzației. O diagramă a nervilor periferici responsabili de inervația senzorială a mâinii (FIGURA 1) este o modalitate eficientă de a depista persoanele cu risc ridicat de sindrom de tunel carpian (CTS) sau de sindrom de tunel ulnar (UTS).1,2
Un raport al pacientului, cum ar fi: „Toată mâna mea este amorțită”, necesită o întrebare de urmărire pentru a determina dacă este afectat degetul mic,3 ceea ce ar indica faptul că este implicat nervul ulnar, mai degrabă decât doar nervul median. Iar dacă un pacient raportează că se simte ca și cum ar purta mănuși sau mănuși, este esențial să se ia în considerare posibilitatea unei neuropatii sistemice, mai degrabă decât a unei singure neuropatii periferice.3
Colectați informații de bază despre pacient. Întrebați despre dominanța mâinii, ocupația și funcția de bază, oricare sau toate acestea pot fi esențiale în evaluarea și inițierea tratamentului.4,5
Revizuiți afecțiunile sistemice și medicamentele
O gamă largă de comorbidități, cum ar fi radiculopatia cervicală, diabetul, hipotiroidismul și deficiențele de vitamine (TABELUL 1),6,7 pot fi responsabile pentru afecțiunile neuropatice ale mâinii, iar o revizuire amănunțită a afecțiunilor sistemice și a istoricului medical anterior este esențială. Includeți un istoric al medicației și o trecere în revistă a procedurilor anterioare, cum ar fi intervențiile chirurgicale post-traumatice ale mâinii sau ale extremității superioare sau intervențiile chirurgicale de decompresie nervoasă, care pot oferi o perspectivă suplimentară asupra etiologiei bolii.
Simptomele ghidează examenul fizic, testarea provocatoare
Urmează un examen fizic, inclusiv testarea provocatoare, pe baza simptomelor raportate, a istoricului medical și a sursei suspectate de compresie nervoasă.
Sindromul tunelului carpian
SCTS este cea mai frecventă neuropatie periferică.8 Pacienții raportează adesea durere nocturnă sau parestezii în distribuția distală a nervului median, care cuprinde suprafața palmară a degetului mare, a indexului, a mijlocului și a jumătății radiale a inelarului.
Cercetătorii au identificat 6 criterii clinice standardizate pentru diagnosticul de STC. Două criterii – amorțeală mai ales în teritoriul nervului median și amorțeală nocturnă – pot fi constatate în timpul istoricului bolii actuale. celelalte 4, detaliate mai jos, vor fi găsite în timpul examenului fizic.9
Slăbiciune sau atrofie thenară.9 Începeți evaluarea prin inspectarea musculaturii thenare pentru modificări atrofice. Examenul motor al musculaturii intrinseci inervate de ramura motorie recurentă a nervului median include evaluarea forței de abducție a degetului mare (evaluată prin aplicarea unei rezistențe la baza articulației metacarpofalangiene spre palmă în poziția de abducție maximă) și a forței de opoziție (evaluată prin aplicarea unei forțe la MCPJ de pe fața cubitală).10
Testul lui Phalen pozitiv.9 Testarea provocatoare pentru STC include testul Phalen (sensibilitate 43%-86%, specificitate 48%-67%),11 care reprezintă o încercare de a reproduce amorțeala sau furnicăturile în teritoriul nervului median în decurs de 60 de secunde de la flexia completă a încheieturii mâinii. Rugați pacientul să își țină antebrațele în poziție verticală, cu coatele sprijinite pe masă (permițând gravitației să flexeze încheieturile mâinilor),12 și să vă spună dacă apare amorțeală sau furnicături.
Semnul lui Tinel pozitiv.9 Semnul lui Tinel (sensibilitate 45%-75%, specificitate 48%-67%)11 se realizează prin atingerea ușoară a nervului median de la capătul proximal la cel distal peste tunelul carpian. Testul este pozitiv dacă rezultă parestezii. Testarea provocatoare poate include, de asemenea, testul lui Durkan, cunoscut și sub numele de testul de compresie carpian. Testul lui Durkan (sensibilitate 49%-89%, specificitate 54%-96%)11 implică plasarea degetului mare direct peste tunelul carpian și menținerea unei compresii ușoare timp de 60 de secunde sau până când se raportează parestezii.
Test de discriminare în 2 puncte pozitiv.9 Pentru a evalua severitatea bolii CTS, utilizați discriminarea în 2 puncte pentru a evalua senzația pacientului din punct de vedere calitativ și cantitativ. Cu toate acestea, discriminarea în două puncte poate fi testată numai dacă senzația de atingere ușoară este intactă. În mod obișnuit, se realizează prin aplicarea ușoară a 2 vârfuri de clepsidră la distanțe fixe suficiente pentru a păli pielea, dar unii clinicieni au folosit alte instrumente, cum ar fi o agrafă de hârtie modificată.13 Se înregistrează apoi cea mai mică distanță la care pacientul poate detecta 2 stimuli distincți.
Cercetătorii au raportat o medie de 3 până la 5 mm pentru discriminarea în 2 puncte în vârful degetelorși o discriminare normală în 2 puncte de 6 până la 9 mm pe suprafața volară a mâinii (TABELUL 2).14,15
Testul de prăbușire a zgârieturilor (sensibilitate 64%, specificitate 99%) este un examen suplimentar care utilizează o măsură de rezultat diferită pentru a diagnostica CTS.16 Acesta presupune zgârierea ușoară a pielii de deasupra tunelului carpian comprimat în timp ce pacientul efectuează o rotație externă a umărului bilaterală rezistată susținută în poziție de adducție. O pierdere momentană a rezistenței musculare la rotația externă indică un test pozitiv.
