Subtipuri de boală

Politemia vera

PV se caracterizează în principal prin creșterea numărului de globule roșii. Pacienții pot prezenta dureri de cap, mâncărimi, tulburări de sângerare și/sau cheaguri de sânge, precum și alte simptome. „Policitemia” se referă la o creștere a numărului de globule roșii, care poate fi rezultatul a numeroase afecțiuni; prin urmare, trebuie avut grijă să se pună un diagnostic adecvat celor care prezintă o creștere a numărului de globule roșii. Deoarece 95% dintre toți pacienții cu PV au o mutație specifică în JAK2 (JAK2 V617F), prezența celulelor roșii crescute (măsurată prin nivelul hemoglobinei) și prezența mutației JAK2 V617F reprezintă criteriile de diagnostic pentru PV. Cei câțiva pacienți suspectați de PV, dar fără JAK2 V617F, ar trebui să fie diagnosticați definitiv într-un centru specializat în MPN.

În prezent, nu există tratament pentru PV (în afara transplantului de celule stem hematopoietice, care are complicații semnificative, în special pentru pacienții mai în vârstă). Prin urmare, tratamentul caută să controleze simptomele. Cea mai semnificativă complicație a PV este reprezentată de evenimentele trombotice – cheaguri de cheaguri în diverse locuri care pot provoca infarct miocardic, accident vascular cerebral sau alte complicații, cum ar fi insuficiența hepatică. Prin urmare, un obiectiv major al tratamentului este de a reduce numărul de celule sanguine pentru a diminua riscul acestor complicații. Pacienții care sunt considerați cu risc scăzut (mai tineri de 60 de ani, fără antecedente de cheaguri de sânge) pot fi tratați cu aspirină, precum și cu flebotomie, care poate reduce unele simptome. (Pacienții trebuie să se consulte cu medicul lor înainte de a lua aspirină, deoarece există unii pacienți pentru care acest lucru poate exacerba simptomele lor specifice). Pentru pacienții cu mai multe simptome sau cu un risc mai mare de boală, pot fi utilizate medicamente specifice pentru a reduce numărul de sânge. Cel mai frecvent medicament este hidroxiureea, care este în general sigur și majoritatea pacienților răspund bine. O consecință importantă a hidroxiureei este reducerea riscului de tromboză. Pentru cei care nu răspund la hidroxiuree, inhibitorul JAK2 ruxolitinib oferă ameliorare.

Vârsta medie la diagnostic este de 60 de ani. Rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu PV este de 85%, ceea ce se apropie de supraviețuirea așteptată la persoanele sănătoase de vârstă și sex corespunzător. Cu toate acestea, la 25 de ani după diagnosticare, supraviețuirea așteptată este de numai 20%, ceea ce se compară nefavorabil cu rata de supraviețuire de 55% pentru persoanele sănătoase și potrivite.

Trombocitemia esențială

ET este caracterizată în principal de o creștere a trombocitelor. Pacienții pot prezenta simptome precum modificări ale vederii și dureri de cap, precum și splina mărită, tromboză și tulburări de sângerare. Majoritatea pacienților care au o creștere a trombocitelor nu au ET, dar pot avea o infecție, o tulburare inflamatorie sau o altă afecțiune malignă, astfel că este important un diagnostic diferențial. Peste 80% dintre pacienții cu ET au mutații în genele JAK2, CALR sau MPL. Prin urmare, un număr ridicat de trombocite împreună cu o mutație în una dintre aceste gene reprezintă un diagnostic pentru ET dacă sunt excluse alte boli. Deoarece trombocitele sunt produse din tipul de celule sanguine numite megacariocite, pacienții vor avea adesea megacariocite crescute în măduva osoasă, dintre care multe sunt malformate.

Ca și PV, problemele majore asociate cu ET sunt evenimentele trombotice și sângerările, evenimentele trombotice contribuind la mortalitate. Cei cu risc crescut de boală (peste 60 de ani, evenimente trombotice anterioare, număr foarte mare de trombocite) sunt tratați cu hidroxiuree sau interferon-a pentru a reduce numărul de celule și, prin urmare, pentru a reduce șansele unui eveniment trombotic. Clinicienii pot utiliza o strategie de supraveghere și așteptare pentru pacienții cu risc mai scăzut. Transplantul de celule stem hematopoietice poate fi luat în considerare, în special pentru pacienții mai tineri.

Vârsta mediană la diagnostic dacă este de 50-60 de ani. Supraviețuirea la 5 ani este echivalentă cu cea a persoanelor împerecheate, sănătoase, în timp ce supraviețuirea la 25 de ani este de 40%, comparativ cu 55% pentru persoanele sănătoase, împerecheate.

Mielofibroza primară

PMF se caracterizează prin anomalii în diferite tipuri de celule sanguine, precum și prin fibroză – acumularea de fibre extracelulare în măduva osoasă. Deși numele indică faptul că fibroza este o componentă primară a bolii, aceasta este de fapt un efect secundar al funcționării defectuoase a megacariocitelor care par să secrete factori care determină fibroblastele non-maligne (celule ale țesutului conjunctiv) să producă mai mult colagen care se depune sub formă de fibre în măduva osoasă. Acesta este singurul cancer denumit pentru un efect secundar al bolii.

Pacienții se pot prezenta cu oboseală, pierdere în greutate, febră și transpirații nocturne. Deoarece splina este de obicei mărită, poate exista disconfort sau plenitudine în partea superioară stângă. Criteriile de diagnostic includ anemie, splină mărită, globule roșii malformate, celule imature în sânge și o creștere a megacariocitelor care sunt malformate se găsesc în măduva osoasă. În plus, în timp ce PMF nu ar trebui să aibă BCR/ABL, ~95% dintre pacienți au mutații în JAK2, CALR sau MPL. O provocare cu PMF este faptul că poate exista un stadiu pre-fibrotic în care fibrele de colagen nu sunt observate în măduva osoasă. Această boală poate semăna cu ET și, prin urmare, este imperativ să fie diagnosticată de un clinician cu experiență pentru a determina dacă pacientul are ET (o boală mai puțin agresivă) sau PMF (o boală mai agresivă).

Singurul tratament pentru PMF este transplantul de celule stem hematopoietice, care poate fi luat în considerare pentru pacienții mai tineri cu o boală mai agresivă. Unii pacienți nu prezintă simptome și pot să nu aibă nevoie de tratament timp de ani de zile. Tratamentul caută de obicei să reducă simptomele, cum ar fi anemia și splina mărită. O serie de medicamente pot fi utilizate pentru aceste simptome, un medicament obișnuit fiind inhibitorul JAK2 ruxolitinib. Acest medicament nu vindecă PMF, dar reduce foarte mult simptomele, în special dimensiunea splinei, deoarece aceasta poate fi un impediment major pentru pacienți.

Vârsta medie la diagnosticare este între 65 și 70 de ani. Spre deosebire de PV și ET, PMF are o rată mare de mortalitate. La 5 ani, rata de supraviețuire este de 55%, comparativ cu 90% în cazul persoanelor compatibile, sănătoase. La 25 de ani, supraviețuirea așteptată la persoanele sănătoase este de 55%, în timp ce este de ~10% pentru pacienții cu PMF. Chiar dacă există o incidență anuală aproximativ similară a noilor diagnostice pentru pacienții cu ET, PV și PMF, doar ~5% dintre cei care trăiesc în prezent cu o MPN sunt pacienți cu PMF.

Progresie

O preocupare majoră a pacienților cu MPN este progresia către o boală mai agresivă. Atât ET cât și PV sunt, în general, forme mai puțin agresive de cancer și ambele pot evolua spre mielofibroză. Denumirile pot fi „MF post ET” sau „MF post PV”, sau denumirea poate fi „MF secundară”. Cu toate acestea, „MF secundară” poate fi, de asemenea, denumirea pentru mielofibroza care este secundară altor boli care nu au legătură cu MPN. MF post ET și MF post PV par să se comporte din punct de vedere clinic ca PMF. Cu toate acestea, analize genetice recente demonstrează unele diferențe mutaționale între MF primară și secundară. Semnificația acestor constatări necesită mai multe cercetări și analize pe un număr mai mare de pacienți, dar aceste constatări sugerează că ar putea exista unele diferențe între aceste boli. Aceste diferențe ar putea fi acționabile. Diferențele mutaționale sugerează, de asemenea, un viitor în care medicii ar putea fi în măsură să prezică mai bine ce pacienți cu ET și PV vor evolua. Un factor de confuzie este existența unei forme pre-fibrotice de PMF care evoluează către o formă fibrotică de PMF; diagnosticul diferențial între aceasta și ET este dificil și necesită un expert în aceste boli. Acest lucru este important deoarece ET are de obicei o evoluție mai indolentă, în timp ce PMF pre-fibrotică va progresa probabil spre PMF, ceea ce sugerează că sunt justificate observații mai regulate pentru pacienții cu PMF pre-fibrotică.

Toate MPN-urile pot evolua spre alte tipuri de cancer mieloid, cel mai frecvent spre LMA. Această așa-numită „LMA secundară” sau „sAML” este mult mai letală decât LMA de novo, care la rândul ei este de obicei letală. Incidența sAML este de ~1% după 10 ani pentru ET, ~2% pentru PV și ~10-20% pentru PMF. Există anumiți factori de risc de progresie, cu ușoare variații între diferitele MPN. În general, vârsta înaintată, numărul mare de trombocite sau de globule albe, blastocite în măduva osoasă și alterările cromozomiale se numără printre manifestările observabile clinic ale transformării. În plus, o serie de mutații sunt asociate cu transformarea leucemică, inclusiv modificatorii epigenetici EZH2, ASXL1, IDH1 și IDH2, regulatorul de splicing al ARNm SRSF2 și supresorul tumoral p53.

Unicul tratament curativ pentru AML post-MPN este transplantul de celule stem hematopoietice. Pacienții transplantați se descurcă cel mai bine atunci când primesc mai întâi chimioterapie de inducție și primesc un răspuns complet. Acești pacienți pot trăi mai mulți ani; cu toate acestea, pacienții netratați pot supraviețui doar câteva luni.

.