Pierderea mușchiului cardiac viu ca urmare a ocluziei arterelor coronare. Infarctul miocardic sau sindroamele sale înrudite (sindromul coronarian acut sau angina instabilă) apare de obicei atunci când o placă ateromatoasă dintr-o arteră coronară se rupe, iar cheagul rezultat obstrucționează vasul de sânge lezat. Se pierde perfuzia țesutului muscular care se află în aval de artera blocată. Dacă fluxul sanguin nu este restabilit în câteva ore, mușchiul cardiac moare. Sinonim: infarct cardiac

Infarctul miocardic acut afectează 1,1 milioane de persoane în fiecare an, iar aproximativ 350.000 dintre acestea mor. Probabilitatea de a muri în urma unui infarct miocardic este legată de starea de sănătate de bază a pacientului, de apariția sau nu a unor aritmii, cum ar fi fibrilația ventriculară sau tahicardia ventriculară, și de rapiditatea cu care pacientul solicită asistență medicală și primește terapiile adecvate (cum ar fi medicamente trombolitice, angioplastie, medicamente antiplachetare, betablocante și monitorizare electrocardiografică intensivă). Vezi: ilustrație; suport vital cardiac avansat; ateroscleroză; stop cardiac; moarte subită

Etiologie

Factori de risc dovediți pentru IM sunt consumul de tutun, diabetul zaharat, nivelul anormal de ridicat al colesterolului, tensiunea arterială ridicată, sexul, vârsta înaintată, obezitatea, inactivitatea fizică, boala cronică de rinichi, antecedente familiale de IM la o vârstă fragedă și pierderea de albumină în urină. Unele cercetări sugerează că nivelurile ridicate ale proteinei C reactive și alte afecțiuni pot duce, de asemenea, la un risc crescut.

Simptomele

Simptomele clasice ale IM la bărbați sunt o apariție treptată a durerii sau a presiunii, resimțită cel mai intens în centrul pieptului, care iradiază în gât, maxilar, umeri sau brațe și care durează mai mult de o jumătate de oră. Durerea este de obicei surdă sau grea, mai degrabă decât ascuțită sau înjunghiată, și adesea este asociată cu respirație dificilă, greață, vărsături și transpirație abundentă. Cu toate acestea, prezentările clinice variază considerabil, iar prezentări distincte sunt observate la femei și la vârstnici, la care, de exemplu, respirația inexplicabilă este adesea simptomul principal. Mulți pacienți își pot confunda simptomele cu o indigestie, gaze intestinale sau dureri musculare. Aproximativ o treime din toate infarcturile miocardice sunt silențioase din punct de vedere clinic, iar aproape jumătate se prezintă cu simptome atipice. Adesea, pacienții care suferă un IM au avut angină pectorală cu câteva săptămâni înainte și pur și simplu nu au recunoscut-o.

Diagnostic

Un istoric compatibil asociat fie cu o creștere a segmentului (pe o electrocardiogramă cu 12 derivații), fie cu niveluri sanguine crescute ale enzimelor musculare cardiace, cum ar fi troponinele sau creatin kinaza, poate stabili diagnosticul. O supradenivelare a segmentului ST cu mai mult de 1 mm peste linia de bază în cel puțin două derivații precordiale contigue sau două derivații adiacente ale membrelor sugerează o leziune miocardică. Infarcturile miocardice cu această prezentare sunt cunoscute sub numele de IM cu supradenivelare a segmentului ST (STEMI). Această constatare indică, de obicei, leziuni musculare semnificative în zona infarctului, un prognostic mai slab și o incidență mai mare a complicațiilor (aritmii, șoc cardiogen) decât în cazul unui IM fără supradenivelare a segmentului ST (NSTEMI). Diagnosticul diferențial al durerii toracice trebuie întotdeauna luat în considerare cu atenție, deoarece alte boli grave, cum ar fi embolia pulmonară, pericardita, disecția aortică, ruptura esofagiană, colecistita acută, esofagita sau ruptura splenică pot mima IM.

Tratament

Infarctul miocardic este o urgență medicală; diagnosticul și tratamentul nu trebuie întârziate. Persoanele care prezintă simptome sugestive de IM trebuie să fie învățate să sune imediat la 911 și să mestece și să înghită aspirină. Oxigenul se administrează la 4 L/min de îndată ce este disponibil. Se colectează istoricul pe parcursul primelor câteva minute de la admitere, chiar și în timp ce se face un ECG cu 12 derivații și se prelevează sânge pentru biomarkeri. Este posibil ca troponinele cardiace să nu devină crescute decât după 4 sau mai multe ore de la debutul simptomelor. În cazul în care pacientul este hipotensiv sau în șoc cardiogen, se evaluează derivațiile ECG din partea dreaptă pentru un infarct al ventriculului drept (VD). Se stabilește un acces intravenos împreună cu monitorizarea cardiacă continuă, iar medicamentele (care pot include aspirină mestecată , heparine sau alte medicamente pentru a inhiba agregarea plachetară, nitroglicerină , morfină intravenoasă și beta-blocante) sunt administrate conform prescripției. Durerea este evaluată pe o scală de intensitate de la 1 la 10 și se administrează morfină 2 până la 10 mg intravenos, cu doze incrementale de 2 până la 8 mg la fiecare 5 până la 15 min până la obținerea unei ameliorări. Beta-blocantele (cum ar fi metoprololul sau atenololul) scad cererea de oxigen a miocardului, ajutând la limitarea cantității de mușchi cardiac afectat. Un beta-blocant intravenos trebuie administrat dacă pacientul este hipertensiv sau are o tahiaritmie, atâta timp cât nu există contraindicații. Pacienții cu STEMI care ajung la spital în termen de 6 ore de la debutul simptomelor sunt tratați cu terapie fibrinolitică sau intervenție coronariană percutanată (ICP). Obiectivul pentru administrarea terapiei fibrinolitice este de 30 de minute de la debutul simptomelor (de la ușă la ac); pentru ICP 90 de minute (de la ușă la umflarea balonului). Contraindicațiile absolute ale terapiei fibrinolitice includ hemoragie intracraniană anterioară sau accident vascular cerebral ischemic în decurs de 3 luni ( malignitate intracraniană), sângerare activă sau tulburări de sângerare (cu excepția menstruației), traumatism cranian sau facial închis semnificativ în decurs de 3 luni (leziuni vasculare cerebrale structurale cunoscute) și suspiciune de disecție aortică. Reperfuzia este obiectivul imediat, de obicei cel mai bine realizat prin angioplastie cu balon și plasarea de stent endovascular, deși poate fi necesară o operație de bypass coronarian de urgență în cazurile în care PCI eșuează. Un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) se administrează în termen de 24 de ore de la un STEMI pentru a suprima sistemul renină-angiotensină-aldosteron și pentru a preveni retenția excesivă de lichide. Inhibitorii ECA previn, de asemenea, conversia angiotensinei I în angiotensină II (un vasoconstrictor puternic), reducând astfel postîncărcarea pentru a ajuta la prevenirea insuficienței cardiace.

În IM complicat cu edem pulmonar, se administrează diuretice și pot fi necesare perfuzii de dobutamină pentru a crește debitul cardiac. Controlul strict al glucozei (menținerea glicemiei sub 150 mg/dl și, de preferință, în intervalul normal) reduce mortalitatea în IM acut. Hipotensiunea și colapsul circulator apar frecvent la pacienții cu infarcte semnificative ale VD, iar provocarea cu lichide se administrează pentru a optimiza preîncărcarea VD. Dacă acest lucru nu reușește, pacientul cu un infarct al VD va necesita suport inotropic, corectarea bradicardiei și măsuri pentru a obține sincronia atrioventriculară (cardioversie pentru fibrilația atrială etc.). La pacienții cu aritmii ventriculare, defibrilarea sau cardioversia, pot fi necesare perfuzii de lidocaină, vasopresină sau amiodaronă, sau alte medicamente. Pacienții anemici (hematocrit mai mic de 30 sau cei care sângerează în mod activ) beneficiază de transfuzii de sânge (concentrat de globule roșii).

Cu ajutorul îngrijirii contemporane, aproximativ 95% dintre pacienții cu infarct miocardic acut care ajung la spital la timp vor supraviețui. Acești pacienți sunt trimiși la nutriționiști pentru a învăța cum să folosească diete cu conținut scăzut de grăsimi și colesterol și la programe de reabilitare cardiacă pentru antrenamente de exerciții fizice, renunțare la tutun și sprijin psihosocial.

Îngrijirea pacientului

Îngrijire acută: La admitere, toate procedurile de diagnostic și tratament sunt explicate pe scurt pentru a reduce stresul și anxietatea. Monitorizarea electrocardiografică continuă este utilizată pentru a identifica modificări ale ritmului, frecvenței și conducției cardiace. Localizarea, radiația, calitatea, severitatea și frecvența durerii toracice sunt documentate și ameliorate cu morfină intravenoasă. Sângerarea este cea mai frecventă complicație a terapiilor antiplachetare, anticoagulante și fibrinolitice. Hemograma completă, timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțială activată sunt monitorizate la intervale zilnice. Punctele intravenoase sunt evaluate pentru evidențierea sângerărilor. Echilibrul de lichide și starea pulmonară sunt monitorizate îndeaproape pentru semne de retenție și suprasarcină de lichide. Zgomotele respiratorii sunt auscultate pentru depistarea crepitațiilor (care se pot rezolva punând pacientul să tușească atunci când sunt cauzate de atelectasie, sau care pot indica edem pulmonar atunci când nu se produc). Zgomotele cardiace sunt auscultate pentru galope S3 sau S4 sau sufluri cardiace noi. Îngrijirea pacientului și alte activități trebuie să fie organizate pentru a permite perioade de repaus neîntrerupt. Se prescriu înmuiere a scaunelor pentru a preveni încordarea în timpul defecației, care poate cauza stimularea vagală și încetinirea ritmului cardiac. Ciorapii antiembolism ajută la prevenirea venostaziei și a trombozei venoase profunde. Se oferă sprijin emoțional pentru a diminua stresul și anxietatea. Tulburările de adaptare și depresia sunt adesea experimentate de pacienții cu IM, iar pacientul și familia sunt asistați pentru a face față acestor sentimente. Sunt explicate testele de stres, angiografia coronariană, procedurile de imagistică cardiacă, tehnicile de reperfuzie și alte intervenții. Pacientul primește asistență pentru a face față schimbărilor în starea de sănătate și în concepția de sine.

Îngrijiri ambulatorii: Reabilitarea cardiacă începe de îndată ce pacientul este stabil din punct de vedere fiziologic. Scopul reabilitării cardiace este ca pacientul să stabilească un stil de viață sănătos care să minimizeze riscul unui alt IM. Ambulația este crescută lent, iar înainte de externare poate fi comandat un test pe bandă de alergare de nivel scăzut pentru a determina toleranța la efort și riscul unor viitoare infarcturi cardiace. Pacienții sunt învățați nu numai să își măsoare pulsul, ci și să își evalueze răspunsul la exerciții în ceea ce privește oboseala, ușurința de respirație și volumul de muncă perceput. După externare, exercițiile fizice sunt crescute încet, mai întâi în timp ce sunt monitorizate îndeaproape de reabilitarea cardiacă supravegheată, iar apoi mai independent. Pacientul primește, de asemenea, informații despre o dietă săracă în grăsimi saturate, colesterol și calorii, cum ar fi planul alimentar DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), reluarea activității sexuale, a muncii și a altor activități. Pacientul este instruit cu privire la efectele dorite și adverse ale tuturor medicamentelor: terapia cu aspirină este de obicei prescrisă ca terapie antiplachetară continuă (cu sau fără clopidogrel), dar pacienții trebuie avertizați cu privire la riscul de sângerare și sfătuiți să evite produsele care conțin ibuprofen, care blochează efectele antiplachetare ale aspirinei. Renunțarea la fumat este o măsură preventivă importantă pentru viitoarele IM. Hipertensiunea arterială, obezitatea, nivelurile adverse ale colesterolului și diabetul zaharat ar trebui, de asemenea, să fie gestionate cu atenție pentru a ajuta la prevenirea IM-urilor viitoare. Consumul de alcool trebuie limitat la 1 băutură pe zi (femei), 2 băuturi pe zi (bărbați). Se creează oportunități pentru pacienți și familii de a împărtăși sentimente și de a primi reasigurări realiste cu privire la temerile comune.

.