Infecții stafilococice

Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis sunt agenți patogeni naturali care se găsesc pe piele și, prin urmare, reprezintă cea mai frecventă cauză de infecții la populațiile cu arsuri. Acești microbi produc, în general, penicilinaze care rup inelul β-lactamină al penicilinei și fac ca pencilinele naturale să fie ineficiente împotriva acestor bacterii.

Aceste tipuri de infecții au fost tratate cu peniciline rezistente la penicilinază care au fost denumite „sensibile la meticilină”. Aceste antibiotice includeau antibioticele parenterale, nafcilina, meticilina și oxacilina, și antibioticele orale, cloxacilina, dicloxacilina, nafcilina și oxacilina. Penicilinele rezistente la penicilinază au un mecanism de acțiune similar cu cel al altor peniciline. Acestea interferează cu sinteza peretelui celular bacterian în timpul multiplicării active prin legarea la una sau mai multe dintre proteinele de legare a penicilinei. Acestea inhibă etapa finală de transpeptidare a sintezei peptidoglicanului, provocând moartea peretelui celular și, în consecință, o activitate bactericidă împotriva bacteriilor sensibile. Cu toate acestea, structura de rezistență a bacteriilor stafilococice a devenit astfel încât aceste peniciline rezistente la penicilinază nu mai sunt foarte eficiente împotriva acestor organisme. În 2005, doar 31% dintre izolatele de S. aureus din plăgile de arsură de la Spitalul de arși Shriners Burns, Galveston, Texas (SBH-G) au fost sensibile la oxacilină, iar niciunul dintre izolatele de S. epidermidis și S. haemolyticus nu a fost sensibil la oxacilină. Infecțiile stafilococice care sunt rezistente la penicilinele rezistente la penicilinază sunt denumite MRSA (Staphylococcus aureus rezistent la meticilină) sau MRSE (Staphylococcus epidermidis rezistent la meticilină).

Vancomicina, singură sau împreună cu alte antiinfecțioase, a fost considerată, în general, tratamentul de elecție pentru infecțiile cauzate de stafilococi rezistenți la meticilină. În 2005, 100% din toate izolatele stafilococice au fost sensibile la vancomicină la SBH-G. Vancomicina este bactericidă și se pare că se leagă de peretele celular bacterian, provocând blocarea polimerizării glicopeptidelor. Acest efect, care are loc la un loc diferit de cel afectat de peniciline, produce inhibarea imediată a sintezei peretelui celular și deteriorarea secundară a membranei citoplasmatice.72 Cu toate acestea, vancomicina este un antimicrobian dependent de timp, ceea ce impune ca nivelul seric al acestui medicament să rămână în permanență peste concentrația minimă inhibitorie (CMI) pentru a asigura o activitate bactericidă adecvată.

Pacientul ars hipermetabolic prezintă o rată de filtrare glomerulară crescută și o excreție crescută a medicamentului eliminat renal, vancomicina. Din cauza variabilității mari între pacienți a eliminării vancomicinei la un pacient ars, doza trebuie individualizată pentru a asigura o concentrație serică optimă în funcție de timp. Nivelurile maxime și minime eficiente sunt derivate din CMI pentru un anumit organism bacterian. Nivelul maxim terapeutic este aproximativ echivalent cu de 5-8 ori CMI, iar concentrația minimă este echivalentă cu de 1-2 ori CMI. Așa-numitul interval terapeutic cel mai des citat pentru monitorizarea vancomicinei este reprezentat de niveluri maxime de 30-40 μg/mL și niveluri minime de 5-10 μg/mL. Deoarece vancomicina este un antibiotic independent de concentrație sau dependent de timp și deoarece există probleme practice asociate cu determinarea unei concentrații serice de vârf precise cu acest antibiotic cu mai multe compartimente, majoritatea clinicienilor au renunțat la practica de rutină de determinare a concentrațiilor serice de vârf.

Valoarea globală AUC/MIC poate fi parametrul farmacodinamic care se corelează cel mai bine cu un rezultat de succes asociat cu utilizarea vancomicinei, Expunerea prelungită la niveluri serice apropiate de MIC sunt asociate cu apariția rezistenței; prin urmare, este important să se mențină concentrații serice adecvate la pacienții cu clearance-ul creatininei rapid sau cu modificări rapide, cum ar fi pacienții cu arsuri. Există, de asemenea, anumite compartimente corporale în care penetrarea este slabă, cum ar fi plămânii și SNC. Ar părea, de asemenea, prudent să se mențină concentrațiile să nu fie suboptime la pacienții cu pneumonie sau meningită, precum și la pacienții care fac dializă pentru insuficiență renală. Societatea toracică americană a publicat recent liniile directoare pentru pneumonia dobândită în spital, cea asociată cu ventilația și cea asociată asistenței medicale. Aceste ghiduri recomandă concentrații minime de vancomicină de 15-20 μg/mL pentru tratamentul pneumoniei cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.74 Aceste concentrații mai mari pot fi necesare în cazul infecțiilor sechestrate sau în situațiile în care s-a documentat că penetrarea vancomicinei este slabă. Unii clinicieni recomandă că aceste concentrații mai mari de vancomicină pot fi necesare și în tratamentul infecțiilor stafilococice. Testele recente au arătat „vancomicina MIC creep” care ar putea necesita concentrații serice minime de vancomicină mai mari pentru a eradica aceste microorganisme în infecțiile plăgilor de arsuri.74

Vancomicina este derivată din bacteria Streptomyces orientalis și era denumită „Mississippi Mud” din cauza culorii maro a produsului nepurificat. Se crede că aceste impurități proteice au cauzat ototoxicitatea și nefrotoxicitatea care au fost observate cu produsele anterioare în anii 1950. Cu toate acestea, atunci când preparatele mai noi, mai pure, au fost testate din nou în anii 1970, acestea nu au produs ototoxicitate și puțină nefrotoxicitate în modelele animale, cu excepția cazului în care au fost administrate în combinație cu aminoglicozide.74 Într-una dintre cele mai mari investigații efectuate până în prezent, Pestotnik et al. au raportat că incidența nefrotoxicității în rândul a 1750 de pacienți a fost de 1,4%.74 Cu toate acestea, la pacientul cu arsuri, vancomicina este adesea utilizată nu numai în combinație cu alți agenți ototoxici și nefrotoxici, cum ar fi aminoglicozidele, diureticul de ansă, furosemidul și medicamentul antifungic, amfotericina. Nefrotoxicitatea se manifestă prin creșteri tranzitorii ale azotului ureei sanguine serice (BUN) sau ale creatininei serice și prin scăderea ratei de filtrare glomerulară și a clearance-ului creatininei. În urină se pot găsi, de asemenea, mulaje hialine și granulare și albumină.

Vancomicina se administrează numai prin perfuzie intravenoasă lentă timp de cel puțin 1 oră. Deși, injecția de vancomicină este mult mai pură, ea poate provoca totuși o reacție anafilactoidă cunoscută sub numele de „sindromul omului roșu” sau „sindromul gâtului roșu”. Această reacție se caracterizează printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale care poate fi severă și poate fi însoțită de roșeață și/sau de o erupție cutanată maculopapulară sau eritematoasă pe față, gât, torace și membrele superioare; această din urmă manifestare poate apărea și în absența hipotensiunii. Deoarece aceasta nu este o adevărată „reacție alergică”, pacientul poate fi tratat în prealabil cu paracetamol și difenhidramină înainte de o perfuzie prelungită de vancomicină de cel puțin 90-120 de minute.

Tratamentul oral al MRSA și MRSE poate reprezenta o provocare mai mare pentru un clinician de arsuri. Rifampicina este un antibiotic bactericid și are eficacitate în tratamentul acestor organisme. În 2005, S. aureus a fost susceptibil în proporție de 64%, S. epidermidis în proporție de 74% și S. haemolyticus în proporție de 76% la rifampicină la SBH-G. Rifampicina își produce acțiunea prin inhibarea sintezei ARN în bacterii, legându-se de subunitatea b a ARN-polimerazei dependente de ADN și blocând transcripția ARN.72 Cu toate acestea, trebuie utilizată în combinație cu alte antiinfecțioase în tratamentul MRSA și MRSE din cauza modelului său ridicat de rezistență atunci când este utilizată singură. Alte antiinfecțioase cu un mecanism de acțiune diferit împotriva MRSA și MRSE reduc rezistența la rifampicină. Antibioticele orale, cum ar fi Bactrim® (sulfametoxazol și trimetoprim) sau levofloxacina, sunt adesea utilizate împreună cu rifampicina. În 2005, la SBH-G, S. aureus a fost sensibil în proporție de 64%, S. epidermidis a fost sensibil în proporție de 71%, iar S. haemolyticus a fost sensibil doar în proporție de 29% la combinația de antibiotice sulfametoxazol/trimetoprim.

Sulfametoxazolul acționează prin interferența cu sinteza și creșterea acidului folic bacterian prin inhibarea formării acidului dihidrofolic din acidul para-aminobenzoic; trimetoprima inhibă reducerea acidului dihidrofolic la tetrahidrofolat, ceea ce duce la inhibarea secvențială a enzimelor din calea acidului folic. 72

În 2005 la SBH-G, S. aureus a prezentat o sensibilitate de 47%, S. epidermidis a prezentat o sensibilitate de 49%, iar S. haemolyticus a prezentat o sensibilitate de 24% la levofloxacină. Levofloxacina își produce acțiunea antibacteriană prin inhibarea ADN-girazei la organismele susceptibile. Această acțiune inhibă astfel relaxarea ADN-ului supraînfășurat și favorizează ruperea șirurilor de ADN bacterian.72

Linezolidul este un agent antibacterian sintetic dintr-o nouă clasă de antibiotice, oxazolidinonele, care s-a alăturat arsenalului împotriva MRSA și MRSE. Linezolidul inhibă sinteza proteică bacteriană prin legarea la un situs de pe ARN ribozomal 23S bacterian al subunității 50S și împiedică formarea unui complex de inițiere 70S funcțional, care este o componentă esențială a procesului de traducere bacteriană.72 Rezultatele studiilor time-kill au arătat că linezolidul este bacteriostatic împotriva enterococii și stafilococii. În cazul streptococilor, s-a constatat că linezolidul este bactericid pentru majoritatea tulpinilor. Cu toate acestea, studiile in vitro arată că mutațiile punctiforme în ARN ribozomal 23S sunt asociate cu rezistența la linezolid și au fost raportate la unele tulpini de Enterococcus faecium și Staphylococcus aureus.72 În 2005, la SBH-G, S. aureus și S. epidermidis au prezentat o sensibilitate de 96%, iar S. haemolyticus a prezentat o sensibilitate de 99% la linezolid.

Efectele adverse ale medicamentului la linezolid includ mielosupresia (de exemplu, anemie, leucopenie, pancitopenie și trombocitopenie), care este, în general, reversibilă la întreruperea tratamentului și colita asociată cu Clostridium difficile. Linezolidul este, de asemenea, un inhibitor slab, neselectiv și reversibil al monoaminooxidazei (MAO) și poate determina creșterea nivelurilor serice de serotonină și sindromul serotoninei la pacienții care iau diverși inhibitori ai recaptării serotoninei, cum ar fi fluoxetina și sertralina.

Infecțiile cu stafilococi pot fi tratate, de asemenea, cu quinupristin/dalfopristin (Synercid®). Quinupristin/dalfopristin este bactericid și inhibă sinteza proteică bacteriană prin legarea la diferite situsuri de pe subunitatea ribozomală 50S, inhibând astfel sinteza proteică în celula bacteriană. 72 În 2005, la SBH-G, S. aureus a prezentat o sensibilitate de 97%, S. epidermidis a prezentat o sensibilitate de 99%, iar S. haemolyticus a prezentat o sensibilitate de 100% la acest medicament.

Efecte cardiovasculare adverse majore sunt observate atunci când quinupristin/dalfopristin este administrat concomitent cu substraturi ale izoenzimei 3A4 a citocromului P-450, cum ar fi ciclosporina, midazolam și nifedipina, care pot determina prelungirea QT. 72 Administrarea concomitentă are ca rezultat creșterea concentrațiilor serice ale acelor substraturi și potențial prelungirea/creșterea efectelor terapeutice sau adverse. Diareea și colita asociate cu Clostridium difficile au fost, de asemenea, raportate cu acest medicament, variind ca severitate de la ușoară la amenințătoare de viață. Pot apărea efecte venoase adverse (de exemplu, tromboflebită); prin urmare, se recomandă spălarea liniilor de perfuzie cu dextroză 5% injectabilă după terminarea perfuziilor periferice. Nu spălați cu clorură de sodiu injectabilă sau heparină din cauza posibilelor incompatibilități. Au fost raportate artralgie și mialgie, severe în unele cazuri, de etiologie necunoscută. Unii pacienți s-au ameliorat odată cu reducerea frecvenței de administrare la fiecare 12 ore. 72

.