Vezi ca PDF cu layout original

Managementul protetic al hemicorporectomiei

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Acest proiect a fost sprijinit parțial de către Administrația pentru Reabilitare Profesională prin grantul RT-3.

Amputația trans-lombară este cea mai revoluționară dintre toate procedurile chirurgicale, secționând corpul la nivelul coloanei lombare inferioare, păstrând în același timp funcțiile vitale ale vieții. Procedura a fost denumită hemicorporectomie. A fost concepută pentru prima dată în 1947 pentru o pacientă cu cancer foarte avansat, dar din cauza implicațiilor fiziologice și psihologice ale unei astfel de proceduri, nu a fost efectuată.

Prima paracorporectomie a fost efectuată în 1960 . Pacientul a expirat la scurt timp după aceea din cauza unor complicații pulmonare. De atunci, alți zece pacienți care au fost supuși acestei proceduri au fost raportate în literatura de specialitate . Dintre aceștia, patru sunt în prezent în viață. Toți au fost operați pentru cancer avansat, într-un ultim efort de salvare a vieții.

Procedura chirurgicală este acum foarte fezabilă. Se poate face în două etape, într-un timp rezonabil și cu o speranță moderată de succes. Amputația se face de obicei între L4 și L5. Fluxul fecal este de obicei deviat în abdomen printr-o colostomie, deși la un pacient a fost folosită o ileostomie. Urina este deviată către o vezică artificială construită dintr-o secțiune a intestinului subțire care se deschide pe abdomen. Dispozitivele de colectare trebuie, prin urmare, să fie purtate în permanență.

Cea mai mare barieră rămasă a fost reabilitarea, astfel încât persoana a cărei viață a fost salvată să se poată întoarce la o viață semnificativă.

O parte extrem de necesară a acestei reabilitări este o proteză care va permite mobilitatea și va oferi suport funcțional. O proteză totală a părții inferioare a corpului prezintă provocări majore pentru profesia de protetician.

Cele de-al nouălea și al unsprezecelea caz raportat de amputație trans-lombară au fost realizate la Spitalul Universității din Washington la 10 august 1966 și, respectiv, 14 noiembrie 1966.

Easton, et al, de la Universitatea din Minnesota au descris pentru prima dată o proteză pentru pacienții cu amputație trans-lombară în 1964. Această proteză era în esență deschisă peste abdomen pentru a permite accesul la dispozitivele de colostomie și de colectare a vezicii urinare ileale. Ei au demonstrat că un pacient poate fi suspendat într-o proteză în poziție verticală cu suficientă stabilitate pentru a permite deambularea în scaun cu rotile.

Universitatea din New York a raportat într-un film de serviciu al USPH rezultatele a doi pacienți care au fost echipați succesiv cu o proteză. Au fost făcute deschideri mari în priza laminată din plastic pentru a asigura ventilația, a reduce greutatea și a permite schimbarea vezicii ileale și a pungilor de colostomie. O căptușeală din spumă de cauciuc cu o grosime de o jumătate de inch a fost folosită în priza de plastic pentru a ajuta la distribuirea greutății și pentru a evita necroza de presiune. Unui pacient i s-a montat o proteză totală a părții inferioare a corpului care i-a permis să se deplaseze cu un mers oscilant folosind cârje Lofstrand. Ulterior, acesta a progresat la scări și borduri. Acest pacient s-a calificat ulterior pentru a conduce un automobil cu comenzi manuale.

În realizarea protezelor pentru cei doi pacienți ai noștri, nu s-a încercat copierea protezelor realizate la Minnesota sau la Universitatea din New York, decât pentru a fi conștienți de conceptele generale dezvoltate de acestea. În laboratorul nostru au fost stabilite următoarele criterii pentru protezele de paracorporectomie:

1. Transfer independent în și din soclu.
2. Menținerea unei poziții verticale cu suficientă stabilitate pentru a permite utilizarea liberă a extremităților superioare și mobilitatea în scaunul cu rotile.
3. O toleranță la soclu de cel puțin opt ore pe zi, care să fie împărțită în două perioade de patru ore.
4. Distribuția suficientă a suprafețelor de susținere a greutății pentru a preveni necroza de presiune.
5. Permiterea unui schimb respirator adecvat.
6. Prevenirea durerii abdominale și a grețurilor cauzate de presiunea continuă asupra conținutului abdominal.
7. Prevenirea eversiunii stomei de colostomie și a vezicii ileale.
8. Acces ușor la pungile de drenaj pentru colostomie și vezica ileală.
9. Ameliorarea durerii și a presiunii asupra sternului și a coloanei lombare distale cauzate de aplecarea înainte sau înapoi în soclu.
10. Aspect estetic atât la protezele cu platformă, cât și la cele de mers.
11. Ușurința de curățare a zonelor din soclu aflate în contact cu corpul.

Fabricarea protezei se realizează prin obținerea unei amprente din ghips de Paris a trunchiului pacientului. Un tub de stockinette este cusut închis la un capăt, tras pe trunchi și ținut în poziție sub tensiune cu ajutorul unor curele elastice pe umerii pacientului. Pacienții pot ridica porțiunea distală a trunchiului în timp ce se află în poziție dorsală. Acest lucru permite o zonă de lucru adecvată pentru aplicarea bandajelor din ghips de Paris. Bandajele elastice din ghips de Paris sunt folosite pentru a înfășura porțiunea proximală a trunchiului. Bandajul începe de la nivelul celui de-al patrulea spațiu intercostal. Se continuă distal, în formă de opt. Se aplică o tensiune considerabilă pentru a forma bandajele bine sub cel de-al zecelea cartilaj costal, cât mai posterior posibil (Fig. 1 ), Această înfășurare proximală tinde să provoace o anumită distensie a zonei abdominale. Prin urmare, se aplică atele neelastice din ipsos de Paris în partea distală pentru a susține țesuturile moi. Acest lucru previne complicațiile de compresie abdominală în cazul protezei finite, adică dureri abdominale, greață, scăderea capacității vitale și eversiunea colostomiei și a stomei vezicale ileale.

Imprimarea negativă este umplută cu ghips de Paris și se prevede un mandrină pentru fixare. Pozitivul din ipsos de Paris este modificat prin construirea cu ipsos suplimentar la capătul butucului și paravertebral pentru a oferi o ușurare a presiunii la capătul distal al coloanei vertebrale și de-a lungul coloanei vertebrale. Stratificarea plastică se realizează cu ajutorul pâslei de dacron, a stockinetei de nailon și a rășinii de poliester. Cele mai bune rezultate au fost obținute prin utilizarea unei pungi interioare de PVA și a vidului.

Pacienților noștri li s-au pus la dispoziție două dispozitive protetice. O proteză completă cu articulații de șold cu balansare liberă, articulații de genunchi blocate și SACH FEET este utilizată pentru deambularea în cârje cu antebrațul. Alinierea antero-posterioară este cea descrisă de F. Hampton. Alinierea medial-laterală se realizează prin plasarea articulațiilor șoldului exact în același plan și la 90° față de linia de progresie (Fig. 4). A doua proteză constă într-o priză montată pe o platformă în așa fel încât să permită rotirea prizei și într-o poziție care să asigure echilibrul pacientului în ambele planuri (Fig. 3). Ambele proteze sunt suspendate de un ham de umăr.

Unul dintre pacienții noștri a prezentat o problemă unică în ceea ce privește drenajul fecal în măsura în care avea o ileostomie, mai degrabă decât o colostomie, prin urmare nu era prezentă o stomă. În mod normal, colonul este evacuat doar o singură dată pe zi, astfel încât o clismă dimineața devreme poate fi administrată unui pacient cu colostomie și nu este necesar să aibă loc un alt drenaj până a doua zi. Deoarece conținutul fecal din intestinul subțire este de natură lichidă, este necesar un drenaj continuu pentru a preveni obstrucția intestinală. O deschidere directă peste locul stomalului a asigurat accesul la sac, dar s-a constatat că eversiunea intestinului apare în cazul activităților intense. Pentru a preveni eversiunea stomei și a permite în continuare drenajul liber al fluxului fecal, a fost dezvoltată o deschidere de tip „fantă poștală”, în care stoma era acoperită de peretele soclului, împiedicând astfel eversiunea intestinului (Fig. 5). O fantă de formă a fost realizată la cinci centimetri sub locul stomalului, prin care sacul putea ieși din priză, permițând astfel un acces ușor pentru drenaj. Trebuie avut grijă să se asigure o poziție corectă a fantei, astfel încât greutatea corpului să nu ocluie sacul. Dacă punga este ocluzată, se dezvoltă o contrapresiune care poate duce la scurgeri în jurul punctului de atașare la piele.

Un sistem adecvat de colectare a urinei uscate nu este doar de dorit din punct de vedere social, ci o necesitate medicală absolută în timp ce se află în priză pentru a preveni macerarea pielii. Un sac de vezicotomie Lapides a fost utilizat inițial pentru colectarea urinei din vezica ileală. Din cauza naturii extrem de flexibile a acestui dispozitiv de colectare special, acesta se îndoia continuu, provocând scurgeri ale sigiliului lipicios. O pungă de ileostomie a fost utilizată pentru colectarea urinei cu o „fantă poștală” similară, care s-a dovedit a fi foarte superioară dispozitivului de colectare Lapides.

O crestătură semicirculară a fost pusă în partea din față a platformei scaunului cu rotile pentru a permite pacientului să se deplaseze înainte pe scaun și să-și scurgă pungile de colectare într-o toaletă (Fig. 3). Acest lucru nu a afectat stabilitatea platformei.

Amândoi pacienții s-au întors la fostul loc de muncă. Unul este în domeniul asigurărilor, iar celălalt în domeniul reparațiilor electronice. Primul nostru pacient are o toleranță remarcabilă la priză (Fig. A ). Deși a fost sfătuit să stea în priză doar patru ore la un moment dat, el a stat ocazional în priză până la 12 ore pe zi, cu doar o pauză de jumătate de oră la prânz. Făcând flotări în timp ce se afla în soclu, cel puțin la fiecare 15 minute, au fost evitate potențiale probleme de necroză de presiune.

Cel de-al doilea pacient al nostru are o capacitate respiratorie limitată din cauza unei boli obstructive pulmonare cronice. Toleranța sa maximă la priză a fost de 3 ore la un moment dat, cu o pauză de 1 oră în timpul amiezii, petrecând astfel în mod normal o zi de lucru de 6 ore în proteză.

RECOMANDĂRI: Autorii doresc să recunoască cooperarea și asistența doamnei Phyllis J. Wood, ilustrator medical, Școala de Medicină, Universitatea din Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Amputație lombară sau hemicorporectomie pentru malignitate avansată a jumătății inferioare a corpului. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomia, apropo de o nouă tehnică chirurgicală, amputația lombară a jumătății inferioare a corpului pentru cancerul avansat. Presse Med 68:2346, 31 dec. 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., and Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., and Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Amputație translombară pentru carcinom de vagin. Arch. Surg. 93:502-6, sept. 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar Amputation for Advanced Leiomyosarcoma of the Prostate. J. Urol. 97:133-6, ian., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, 4 mai, 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., „Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report”. Prezentat la reuniunea anuală a Secției de Vest a Asociației Americane de Urologie, Inc., Honolulu, Hawaii, 18-24 iunie 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, „Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy”. Arch. Phys. Med., Vol. 44, 6 iunie 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film „Reabilitarea pacientului hemicorporectomizat”. Produs de Institutul de Medicină Fizică și Reabilitare, Centrul Medical al Universității din New York.
12. Hampton, F., „A Hemipelvectomy Prosthesis”. Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Februarie, 1964.

.