Seria „Lucruri pe care le facem fără motiv” trece în revistă practici care au devenit părți comune ale îngrijirii spitalicești, dar care pot oferi puțină valoare pacienților noștri. Practicile trecute în revistă în seria TWDFR nu reprezintă concluzii „alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite să fie un punct de plecare pentru cercetare și discuții active între medicii de spital și pacienți. Vă invităm să luați parte la această discuție. https://www.choosingwisely.org/

SCENARIU CLINIC

Un bărbat în vârstă de 67 de ani cu leucemie acută mieloidă care a finalizat recent un ciclu de chimioterapie de consolidare se prezintă la camera de urgență cu oboseală și vânătăi. Se constată că are pancitopenie datorată chimioterapiei. Numărul său absolut de neutrofile (ANC) este de 380/mm3,și nu are simptome sau semne de infecție. Este internat pentru suport transfuzional și solicită o tavă pentru cină. Furnizorul îi prescrie din reflex o dietă neutropenică.

BACKGROUND

Deși regimurile agresive de chimioterapie au îmbunătățit semnificativ ratele de supraviețuire la pacienții cu cancer, aceste regimuri intensive îi expun pe pacienți la risc pentru o serie de complicații, inclusiv neutropenia severă și prelungită. Pacienții cu neutropenie, în special cei cu CNA< 500/mm3, prezintă un risc semnificativ crescut de infecție. Locurile comune de infecție includ fluxul sanguin, pielea, plămânii, tractul urinar și, în special, tractul gastrointestinal.1 Oncologii și dieteticienii au conceput pentru prima dată diete neutropenice, sau diete cu conținut scăzut de bacterii, pentru a limita introducerea microbilor patogeni în sistemul gastrointestinal. Dietele neutropenice limitează, de obicei, consumul de fructe proaspete, legume proaspete, carne și pește crud sau insuficient gătit și brânză moale obținută din lapte nepasteurizat. În ciuda recomandării pe scară largă a dietei neutropenice, nu există orientări standardizate, iar utilizarea dietei și conținutul acesteia variază foarte mult între instituții și în cadrul acestora.2

Dieta neutropenică este un fenomen național. Un sondaj efectuat în rândul a 156 de membri din Statele Unite ai Asociației Centrelor Comunitare de Cancer a arătat că 120 (78%) dintre membri au plasat pacienți cu neutropenie în regim alimentar restrictiv.2 Factorii declanșatori ai prescrierii (neutropenie sau începerea chimioterapiei), pragul de CNA pentru prescriere și durata prescrierii (pe toată durata chimioterapiei sau doar când sunt neutropenici) nu au fost uniformi. Majoritatea centrelor au restricționat fructele proaspete, legumele proaspete și ouăle crude, în timp ce unele locații au restricționat, de asemenea, apa de la robinet, ierburile și condimentele și băuturile alcoolice.2 În mod similar, un studiu al practicilor din 29 de țări de pe 6 continente a constatat că 88% dintre centre au o anumită versiune a unui ghid de dietă pentru neutropenici, cu o eterogenitate semnificativă în ceea ce privește prescrierea și conținutul acestora. De exemplu, fructele uscate nu au fost restricționate în 23% dintre centre, dar au fost interzise în 43%.3

De ce ați putea crede că dieta neutropenică este utilă pentru prevenirea infecțiilor

Raționamentul din spatele dietei neutropenice este de a limita încărcătura bacteriană livrată în intestin. Studiile au arătat că organisme precum Enterobacter, Pseudomonas și Klebsiella au fost izolate din alimente, în special din fructe și legume.4,5 Ingerarea de produse alimentare contaminate poate servi ca sursă de bacterii patogene, care pot provoca infecții potențial letale. Mucosita, o complicație frecventă în rândul pacienților cu cancer care urmează un tratament, predispune pacienții la infecții prin întreruperea barierei mucoasei, permițând bacteriilor să se transloce din intestin în fluxul sanguin. Având în vedere că neutropenia și mucozita apar adesea simultan, acești pacienți prezintă un risc crescut de infecții.6 Gătitul distruge bacteriile, dacă sunt prezente, ceea ce face ca alimentele gătite să fie sigure. Astfel, evitarea fructelor și legumelor proaspete și a altor alimente considerate a avea o încărcătură bacteriană ridicată ar trebui, teoretic, să scadă riscul de infecții la acești pacienți.

DE CE DIETA NEUTROPENICĂ NU ESTE AJUTORĂTOARE ÎN PREVENIREA INFECȚIILOR

Cercetătorii au investigat capacitatea dietei neutropenice de a reduce infecțiile la pacienții neutropenici adulți și pediatrici. Un studiu la care au participat 153 de pacienți care au primit chimioterapie pentru leucemie mieloidă acută sau sindrom mielodisplastic a randomizat 78 de pacienți la o dietă care restricționa fructele și legumele crude și 75 de pacienți la o dietă care includea aceste alimente.8 Grupurile au avut rate similare de infecții majore (29% în grupul gătit față de 35% în grupul crud, P = 0,60), fără diferențe în ceea ce privește mortalitatea.7 Într-un studiu randomizat, multiinstituțional, efectuat pe 150 de pacienți oncologici pediatrici, 77 de pacienți au primit o dietă neutropenică plus o dietă bazată pe ghidurile de siguranță alimentară aprobate de Food and Drug Administration (FDA), în timp ce 73 de copii au primit o dietă bazată pe ghidurile de siguranță alimentară aprobate de FDA.8 Ratele de infecție între grupuri nu au fost semnificativ diferite (35% vs. 33%, respectiv, P = 0,78).

Regimurile intense de condiționare îi expun pe beneficiarii de transplant de celule stem hematopoietice (HSCT) la un risc și mai mare de complicații infecțioase decât alți pacienți și pot crește toxicitatea gastrointestinală și prelungi neutropenia. Un studiu realizat de un singur centru academic din SUA a inclus 726 de beneficiari de HSCT, dintre care 363 au primit o dietă neutropenică și 363 au primit o dietă generală. Au fost observate semnificativ mai puține infecții în grupul cu dietă generală decât în grupul cu dietă neutropenică. În mod notabil, acest studiu a fost un studiu retrospectiv, iar aproximativ 75% dintre participanți au fost primitori de HSCT autolog, care în mod tradițional prezintă riscuri scăzute de infecție. Un studiu și o analiză a măsurilor antiinfecțioase nonfarmacologice la 339 de copii cu leucemie înscriși în studiul multicentric Acute Myeloid Leukemia Berlin-Frankfurt-Munster 2004 nu au arătat, de asemenea, că dieta neutropenică are efecte protectoare asupra ratelor de infecție.9 O metaanaliză care a compilat datele din studiile menționate mai sus a constatat că raportul de risc pentru orice infecție (majoră sau minoră) și febră a fost de fapt mai mare în brațul cu dietă neutropenică (risc relativ 1,18, interval de încredere de 95%: 1,05-1,34, P = 0,007) în raport cu cel din brațul fără restricții.10

Ineficacitatea dietei neutropenice poate fi atribuită faptului că multe dintre organismele care se găsesc pe fructele și legumele proaspete fac parte din flora normală din tractul gastrointestinal. Un studiu pilot prospectiv olandez, randomizat și prospectiv, efectuat pe 20 de pacienți adulți cu leucemie mieloidă acută, supuși la chimioterapie, a comparat flora intestinală a pacienților care au urmat o dietă săracă în bacterii cu cea a pacienților care au urmat o dietă normală de spital. Colonizarea intestinală de către agenți patogeni potențiali sau ratele de infecție nu au fost semnificativ diferite între cele 2 grupuri.11

În plus față de mucozită, complicațiile gastrointestinale comune ale chimioterapiei includ greață, vărsături, diaree, aversiuni alimentare și modificări ale mirosurilor și gustului, care limitează aportul oral.12 Restricțiile alimentare inutile pot expune pacienții la un risc suplimentar de aport inadecvat și malnutriție.13 În mediul ambulatoriu, respectarea dietei neutropenice este, de asemenea, problematică. Într-un studiu efectuat pe 28 de pacienți instruiți cu privire la dieta neutropenică, doar 16 (57%) au respectat dieta, așa cum a reieșit din evaluările telefonice la 6 și 12 săptămâni, iar ratele de infecție nu au fost diferite între pacienții care au respectat dieta și cei care nu au respectat-o.14 Pacienții și membrii familiei au raportat că respectarea dietei neutropenice necesită un efort considerabil mai mare decât respectarea unei diete mai puțin restrictive.8 Menținerea nutriției la această populație de pacienți este deja o provocare, iar restricția unei mari varietăți de alimente (fructe proaspete, legume, produse lactate, anumite tipuri de carne, ouă) poate cauza malnutriție, satisfacție scăzută a pacienților și o calitate scăzută a vieții.13,14

DE CE POATE FI UTILA DIETA NEUTROPENICĂ?

Evidența nu arată niciun beneficiu al dietei neutropenice în niciun scenariu clinic sau populație de pacienți anume. Cu toate acestea, în ciuda lipsei de dovezi care să susțină dietele neutropenice, datele generale privind dietele neutropenice sunt puține. Studiile randomizate de control efectuate până în prezent au fost limitate de dimensiunea lor redusă, cu posibile confuzii cauzate de tipul de malignitate și de terapia împotriva cancerului; utilizarea antibioticelor profilactice, a factorilor de creștere și a camerelor cu aer filtrat; variația conținutului și respectarea dietei prescrise; și statutul de pacient internat sau ambulatoriu. Studiul care a inclus beneficiari de HSCT a fost un studiu retrospectiv, iar majoritatea pacienților au fost beneficiari de HSCT autologe.15 Deși niciun studiu nu a investigat în mod specific dieta neutropenică în prevenirea infecțiilor la pacienții cu neutropenie necanceroasă, nu există niciun motiv pentru a suspecta că aceasta este utilă. FDA recomandă practici sigure de manipulare a alimentelor pentru alți pacienți imunocompromiși, cum ar fi beneficiarii de transplanturi și pacienții cu virusul imunodeficienței umane/sindromul imunodeficienței dobândite, iar aceleași principii pot fi probabil aplicate pacienților cu neutropenie nelegată de cancer.

Ce ar trebui să facem în continuare

Deși dieta neutropenică nu s-a dovedit a fi benefică, prevenirea infecțiilor transmise prin alimente la această populație rămâne importantă. Liniile directoare publicate de FDA, care promovează manipularea sigură a alimentelor pentru a preveni contaminarea alimentelor la pacienții cu cancer, ar trebui să fie urmate în mediile spitalicești și ambulatorii.16 Aceste linii directoare permit consumul de fructe și legume proaspete atâta timp cât acestea au fost spălate în mod corespunzător. Curățarea (de exemplu, curățarea capacelor conservelor înainte de deschidere, spălarea mâinilor), separarea cărnii crude de alte alimente, gătitul la temperatura potrivită (de exemplu, gătitul ouălor până când gălbenușul și albușul sunt tari) și răcirea/refrigerarea corespunzătoare a alimentelor sunt puternic accentuate. Aceste orientări sunt recomandate și de Asociația Americană de Dietetică. În ciuda flexibilității suplimentare, pacienții care urmează liniile directoare ale dietei FDA nu prezintă un risc crescut de infecție.8 În spitalele noastre, dieta neutropenică nu mai poate fi comandată. Pacienții neutropenici sunt liberi să consume toate produsele din meniul general al spitalului, inclusiv ouă, carne, brânzeturi moi, nuci și fructe și legume crude spălate. Liniile directoare ale National Comprehensive Cancer Network pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor legate de cancer nu abordează în mod specific dieta.17 Le solicităm să noteze în aceste linii directoare lipsa de beneficii și potențialul rău al dietei neutropenice. O astfel de acțiune ar putea convinge mai multe instituții să renunțe la această practică.

RECOMANDĂRI

• Dietele neutropenice, sau dietele sărace în bacterii, nu trebuie prescrise pacienților neutropenici.
• Fructele și legumele proaspete manipulate corespunzător și spălate în mod adecvat pot fi consumate în siguranță de către pacienții cu neutropenie.
• Pacienții și spitalele ar trebui să urmeze ghidurile de manipulare sigură a alimentelor publicate de FDA pentru a preveni contaminarea alimentelor.

CONCLUZII

O dietă generală poate fi prescrisă în siguranță pentru pacientul nostru în scenariul clinic prezentat. Datele disponibile din studiile individuale și din datele grupate nu oferă dovezi că dietele neutropenice previn complicațiile infecțioase la pacienții cu neutropenie.

Cucinetele spitalicești trebuie să respecte liniile directoare privind manipularea alimentelor emise de FDA, iar respectarea acestor linii directoare ar trebui să asigure o protecție adecvată împotriva infecțiilor de origine alimentară, chiar și la pacienții care sunt imunocompromiși. În loc să restricționeze grupurile de alimente, liniile directoare ale FDA se concentrează pe practicile sigure de manipulare a alimentelor. Mai puține restricții dietetice oferă pacienților oportunități suplimentare pentru o nutriție echilibrată și pentru alegeri alimentare bazate pe preferințe personale sau practici culturale.

Credeți că aceasta este o practică cu valoare redusă? Este aceasta cu adevărat un „Lucru pe care îl facem fără motiv”? Împărtășiți ceea ce faceți în practica dvs. și alăturați-vă conversației online prin retweeting pe Twitter (#TWDFNR) și apreciind-o pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte „Lucruri pe care le facem fără motiv”, trimițând un e-mail la Disclosures: Nu există dezvăluiri financiare sau de altă natură pentru niciun autor.

Dezvăluiri

Nu există dezvăluiri financiare sau de altă natură pentru niciun autor.

.