Abstract

Infecțiile cu Mycoplasma hominis sunt ușor de ratat deoarece metodele convenționale de detecție bacteriană pot eșua. Aici, sunt raportate 8 cazuri de mediastinită septică cauzată de M. hominis și sunt analizate în contextul cazurilor raportate anterior de mediastinită, infecție a plăgii sternului, pleurită sau pericardită cauzate de M. hominis. Toți cei 8 pacienți au avut o condiție inițială predispozantă legată de o funcție cardiorespiratorie slabă, aspirație sau complicații legate de o intervenție chirurgicală coronariană sau alte intervenții chirurgicale toracice. Mediastinita a fost asociată cu efuziune pleurală purulentă și simptome septice acute care au necesitat medicație inotropică și suport ventilator. Ulterior, pacienții au avut o tendință de evoluție cronică indolentă cu pleurită, pericardită sau răni sternale deschise care au durat câteva luni. Infecțiile cu M. hominis se pot prezenta, de asemenea, ca o infecție ușoară a plăgilor sternale sau ca pericardită sau pleurită locală cronică fără mediastinită septică. Tratamentul include drenajul chirurgical și debridarea. Antibioticele eficiente împotriva M. hominis trebuie luate în considerare atunci când se tratează mediastinita de etiologie necunoscută.

Mycoplasma hominis este o bacterie mică care nu are un perete celular tipic bacterian peptidoglicanic. Din cauza acestei proprietăți, nu este vizualizată la colorațiile gram bacteriene și este rezistentă la antibioticele care afectează sinteza peptidoglicanului (cum ar fi agenții β-lactami și vancomicina). Este rareori asociat cu o infecție, dar este frecvent izolat din tractul urogenital și respirator al persoanelor sănătoase asimptomatice. Ratele de colonizare în tractul urogenital variază de la 21% la 54% în rândul femeilor și de la 4% la 13% în rândul bărbaților . Ratele de colonizare în tractul respirator superior au fost raportate ca fiind cuprinse între 1% și 3% în rândul adulților sănătoși, iar colonizarea a fost constatată la până la 8% dintre adulții cu boli respiratorii cronice și la până la 30% dintre copiii cu amigdalită cronică . Infecțiile cu M. hominis sunt predominant asociate cu tractul genito-urinar; aceste infecții apar în special în perioada peripartum și după avorturi și sunt responsabile pentru cazurile de febră postpartum, infecția plăgii de la operația cezariană, boala inflamatorie pelvină și pielonefrita. Achiziționarea organismului în timpul nașterii poate provoca meningită, abces cerebral și infecții oculare la nou-născut.

M. hominis poate provoca infecții nongenitourinare la adulți; și au fost raportate cazuri de septicemie, infecții ale plăgilor, meningită, abcese cerebrale, artrită și infecții ale tractului respirator . Calea de infecție a fost identificată ca fiind fie tractul urinar prin cateterizare uretrală, fie tractul respirator. Mulți pacienți cu infecții nongenitourinare au fost descriși ca având factori predispozanți pentru infecție, inclusiv imunosupresia, traumatisme sau o funcție cardiorespiratorie deficitară.

În cele ce urmează, raportăm opt cazuri de mediastinită cauzată de M. hominis și le analizăm în contextul cazurilor raportate anterior de infecție a plăgii sternului, pleurită, mediastinită sau pericardită cauzate de M. hominis. Analiza cazurilor a evidențiat natura amenințătoare de viață a infecției, tendința de apariție a efuziilor pleurale și pericardice și predilecția pentru o evoluție cronică târzie.

Metode

M. hominis a fost izolat prin utilizarea tehnicilor bacteriologice anaerobe convenționale. Probele au fost strecurate pe plăci cu Fastidious Anaerobe Agar (Lab M, Bury, Regatul Unit) care au fost suplimentate cu 5% sânge de cal defibrinat. Plăcile au fost incubate în borcane anaerobe la 35°C. M. hominis a apărut sub forma unor colonii transparente ca niște vârfuri de ac, după câteva zile de incubare.

Identificarea preliminară a M. hominis s-a făcut dacă coloniile aveau o colorație Gram negativă și dacă testul de difuzie pe disc arăta un tipar tipic de sensibilitate la antibiotice: rezistență la penicilină și eritromicină și sensibilitate la clindamicină și tetraciclină. Identificarea definitivă s-a bazat pe analiza PCR .

Pentru testarea sensibilității antimicrobiene s-a utilizat Etest (AB BIODISK, Solna, Suedia). S-a demonstrat că această metodă oferă rezultate comparabile cu cele obținute prin tehnicile de diluție în bulion și în agar . CMI-urile pentru fiecare antibiotic au fost interpretate ca fiind susceptibile, intermediar rezistente sau rezistente s-a făcut în conformitate cu un standard raportat în altă parte .

Rezultate

În total, 8 pacienți au fost găsiți cu mediastinită cu M. hominis în Spitalul Central Universitar din Helsinki în perioada 1991-1998. Dintre cei 8 pacienți, 5 fuseseră supuși unei grefe de bypass coronarian, 1 a fost operat pentru diverticulul esofagului și 2 au fost internați în spital în șoc septic. Caracteristicile clinice ale pacienților sunt rezumate în tabelul 1.

Toți cei 8 pacienți erau imunocompromiși deoarece prezentau fie afecțiuni subiacente, fie complicații legate de intervenția chirurgicală. Pacienții 1 și 2 (tabelul 1) au avut o fracție de ejecție preoperatorie de 30%. Pacientul 3 (fracție de ejecție, 57%) primea tratament cu warfarină care a predispus la hematom sternal. Pacientul 4, care a avut cea mai mare fracție de ejecție preoperatorie (72%), a fost supus de urgență unei operații de bypass coronarian din cauza infarctului cardiac legat de coronarografie. Pacientul 5 (fracție de ejecție, 53%) a dezvoltat fibrilație ventriculară postoperatorie și a fost supus din nou sternotomiei pentru tamponadă cardiacă. Pacientul 6, care a fost supus unei intervenții chirurgicale pentru diverticulul esofagului, a avut perforație intraoperatorie a bronhiei drepte și perforație postoperatorie a esofagului. Pacienții 7 și 8, care au fost internați în spital din cauza hipotensiunii septice, erau alcoolici; ambii pacienți au fost resuscitați în ziua internării.

La toți cei 8 pacienți, primele semne de infecție au fost febra și/sau durerea sternală. Dintre cei 6 pacienți care suferiseră o intervenție chirurgicală anterioară, 5 au făcut febră în decurs de o săptămână după operație, iar 1 a făcut febră la 12 zile după operație. După apariția febrei, starea generală a pacienților s-a înrăutățit rapid; aceștia au dezvoltat simptome septice, dezorientare și disfuncții cardiorespiratorii care au necesitat medicație inotropică și suport ventilator. Ulterior, au apărut secreții purulente din plăgile toracice la pacienții care fuseseră supuși unei intervenții chirurgicale anterioare.

Infecțiile au fost caracterizate prin efuzii în cavitățile pleurală și pericardică. CT a evidențiat efuzii pleurale la toți pacienții și efuzii pericardice la 2 pacienți. Tehnica de intervenție chirurgicală coronariană a implicat deschiderea cavității pleurale stângi și pregătirea arterei mamare interne stângi, ceea ce a dus la acumulări de lichid în cavitatea pleurală stângă și formarea unor mici zone de atelectazie în plămânul stâng. Traumatismul operator poate predispune la infecția cu M. hominis, care a fost caracterizată prin efuziune purulentă în special în cavitatea pleurală stângă la pacienții care au fost supuși unei operații de bypass coronarian.

A existat o întârziere considerabilă în diagnosticarea infecției cu M. hominis. După ce a fost obținută o probă, identificarea microbiologică a micoplasmei a durat în medie 9,1 zile (interval, 5-21 zile). După apariția febrei, diagnosticarea infecției micoplasmice a durat în medie 17,9 zile (interval, 8-31 zile). Întârzierea identificării microbiologice s-a datorat faptului că M. hominis a crescut doar lent pe plăcile de cultură utilizate, care nu au fost optimizate pentru creșterea micoplasmelor, ci mai degrabă au fost folosite pentru a detecta diverși agenți patogeni diferiți.

M. hominis a fost izolat din probele de lichid pleural sau mediastinal de la pacienții 1, 5, 6 și 8. M. hominis a fost singurul organism izolat din aceste probe. S-a constatat o creștere stafilococică în culturile din probele superficiale ale plăgii sternale de la pacienții 5 și 6; cu toate acestea, stafilococii nu au fost recuperați din probele de lichid pleural sau mediastinal de la acești pacienți.

M. hominis a fost izolat din probele de plagă sternală de la pacienții 2, 3 și 4. M. hominis a fost singurul organism izolat din aceste eșantioane. M. hominis a fost recuperat dintr-un specimen de lichid de lavaj bronhoalveolar (BAL) de la pacientul 7. Nu s-au găsit alte organisme în această probă de lichid BAL, iar cantitatea de colonii de pe placa de cultură a fost ridicată (probele de BAL au fost evaluate cu o scală semicantitativă). Este posibil ca tulpinile de M. hominis izolate din rănile sternale sau din lichidul BAL să fi reprezentat o colonizare superficială cu M. hominis. Cu toate acestea, cantitatea mare de colonii de M. hominis și lipsa altor organisme sugerează că M. hominis a jucat un rol patogenetic în boala clinică. Cantitățile de colonii de M. hominis de pe plăcile de cultură pot fi chiar subestimate, deoarece plăcile nu au fost concepute special pentru izolarea M. hominis.

Toate cele 8 tulpini au fost sensibile la clindamicină (intervalul CMI, 0,03-0,06 µg/mL) și tetraciclină (intervalul CMI, 0,125-0,25 µg/mL; tabelul 2). Susceptibilitatea la ciprofloxacină a fost variabilă, iar toate tulpinile au fost rezistente la tobramicină (tabelul 2). Toate tulpinile au fost rezistente la eritromicină (evaluată prin testul de difuzie pe disc).

Toți pacienții, cu excepția pacientului 7, au fost supuși unor operații de revizie din cauza empiemului pleural și pentru îndepărtarea țesutului necrotic. Pacienții 5 și 8 au fost supuși la 3 operații majore pentru controlul infecției. Operațiile de revizie au inclus omentoplastia și intervenția chirurgicală cu lambou de musculus pectoralis major. Importanța drenajului local și a debridării este evidențiată în cazul pacientului 4, care a răspuns inițial la tratamentul chirurgical fără terapie antimicrobiană specifică împotriva M. hominis, care nu a fost începută până în ziua 90.

După faza septică inițială a infecției, infecțiile au avut tendința de a urma un curs cronic. Rănile sternale au avut tendința de a se închide lent, cu o secreție purulentă continuă. Pacientul 4 a avut o plagă sternală deschisă timp de 22 de luni și a necesitat cure lungi de terapie antimicrobiană. Pacientul 2 a dezvoltat o colecție de lichid necrotic sub ficat la 5 luni după operația inițială, care ar fi putut fi cauzată de M. hominis. Ulterior, a dezvoltat necroză intestinală și a decedat.

Discuție

În plus față de mediastinită, M. hominis poate provoca infecții ale plăgilor, abcese, artrită, osteită, peritonită, pneumonie, meningită și sepsis. Infecțiile extragenitale datorate M. hominis au fost analizate în altă parte . În general, infecțiile care implică mediastinul au avut tendința de a urma o evoluție mai severă decât cele ale altor infecții cu M. hominis. Cazurile raportate anterior de mediastinită, infecție a plăgii sternului, pleurită sau pericardită cauzate de M. hominis sunt rezumate în tabelul 3 . Rata ridicată a mortalității în rândul acestor pacienți evidențiază gravitatea acestor infecții. Cele mai multe decese au survenit la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de transplant (8 din 15), 1 deces a survenit la 13 pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale cardiace reconstructive, iar 2 decese au survenit la 7 pacienți cu alte boli de bază.

Aceste infecții pot fi clasificate, în linii mari, în 3 entități clinice diferite: mediastinită septică acută; infecție cronică indolentă a plăgii sternului, pericardită sau pleurită indolentă care durează luni de zile; și infecție acută ușoară a plăgii sternului sau pleurită care durează <1 lună.

Pacienții cu mediastinită septică acută se prezintă, de obicei, în decurs de 2 săptămâni după o procedură chirurgicală. Acești pacienți au avut următoarele simptome, menționate în ordinea temporală a prezentării: sensibilitate a plăgii sternale, febră de grad înalt, secreție purulentă din rană, revărsare pleurală și uneori pericardică și dezorientare. Toți cei 8 pacienți ai noștri au avut mediastinită septică. Toți au prezentat insuficiență cardiorespiratorie care a necesitat asistență respiratorie și medicație inotropică. Mai mulți pacienți descriși anterior au avut un tablou clinic de mediastinită septică, inclusiv pacientul 9 (tabelul 3), pacientul 10 , pacientul 12 , pacientul 29 și pacientul 22 . După faza acută, infecțiile au avut tendința de a urma o evoluție cronică cu efuziune pleurală persistentă, plagă sternală deschisă și maluniție a sternului. În 1 caz, empiemul cu revărsare pleurală a recidivat la 7 luni după operație și infecția clinică inițială datorată M. hominis (pacientul 10) . Acești pacienți au necesitat, de obicei, mai multe operații, inclusiv drenajul efuziunii, debridarea, intervenția chirurgicală cu lambou de mușchi pectoral major și omentoplastie pentru închiderea rănilor sternale deschise.

În unele cazuri, infecția a urmat o evoluție cronică localizată cu febră de grad scăzut, dar fără simptome septice. Pacientul 23 (tabelul 3) a avut o plagă sternală deschisă și lichid în mediastinul anterior la 1 săptămână după operație, care a avut nevoie de 3 luni pentru a se vindeca . Pacientul 11 a dezvoltat o plagă sternală deschisă la 4 săptămâni după operație care a avut nevoie de 5 luni pentru a se vindeca . Infecția s-a manifestat uneori până la 18 luni după operație sub forma unui revărsat pleural și a unei pericardite purulente cu îngroșare pericardică și inflamație limfocitară (pacientul 26) . Pacientul 25 a avut endocardită valvulară protetică care a durat 5 luni, care a fost tratată în cele din urmă cu transplant de inimă . Pacientul 30 a fost un nou-născut cu efuziune pericardică masivă a cărui mamă a avut o boală de tip fluier cu 2 săptămâni înainte de naștere . Nou-născutul a fost tratat cu clindamicină și prin crearea unei ferestre pleuropericardice la vârsta de 42 de zile.

Câțiva pacienți au avut infecție acută a plăgii sternului sau pleurită fără simptome septice care a durat <1 lună. Pacientul 16 (tabelul 3) a avut o infecție a plăgii sternului la 4 zile după operație, care s-a vindecat rapid , iar pacientul 27 a dezvoltat o infecție a plăgii sternului la 5 zile după operație, care s-a vindecat în 1 lună . Pacientul 24 a fost un nou-născut cu infecție a plăgii sternului după septostomia atrială cu balon Rashkind și operația ulterioară de comutare arterială pentru a trata transpoziția marilor artere . Bebelușul s-a recuperat rapid după drenajul și debridarea chirurgicală și administrarea de clindamicină.

Diagnosticul infecțiilor micoplasmice este dificil deoarece colorația Gram a efuziei sau a secreției purulente nu evidențiază bacteriile; este evidențiată doar prezența neutrofilelor. Culturile bacteriene de rutină pot fi negative deoarece micoplasmele sunt foarte fastidioase și necesită medii de cultură îmbogățite pentru a se dezvolta; pot fi utilizați agenți selectivi pentru a preveni creșterea altor organisme. M. hominis este cea mai puțin fastidioasă dintre micoplasme și poate fi identificată pe plăcile de cultură bacteriologică de rutină numai după câteva zile de incubare; formează colonii de mărimea unui vârf de ac care sunt ușor de trecut cu vederea și care se detectează cel mai bine sub lupă. Identificarea coloniilor de micoplasme pe plăcile de cultură poate fi facilitată prin utilizarea tehnicilor de imunofluorescență directă. Sistemele automate de rutină pentru hemoculturi pot rata prezența micoplasmelor, deoarece creșterea lor pe medii lichide este redusă, iar culturile produc cel mult o brumă slabă, care se detectează cel mai bine prin comparație cu mediul care nu a fost inoculat . Acestea pot fi detectate în sânge prin subcultură din flacoane de hemocultură aparent negative. Detectarea M. hominis prin testul PCR sau prin metode de detectare a antigenului direct în probele clinice se poate dovedi utilă în diagnosticul infecțiilor cu M. hominis.

Toate cele 8 tulpini din seria noastră au fost sensibile la clindamicină și tetraciclină (tabelul 2). Susceptibilitatea la ciprofloxacină a fost variabilă, iar toate tulpinile au fost rezistente la tobramicină. Toate tulpinile au fost rezistente la eritromicină; testul de difuzie pe disc a evidențiat această rezistență, ceea ce este în concordanță cu rapoartele anterioare care indică rezistența lui M. hominis la eritromicină și, de asemenea, la macrolidele mai noi. CMI ale clindamicinei au fost similare cu cele raportate în altă parte pentru M. hominis . Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că este posibil ca clindamicina să nu fie eficientă împotriva Ureaplasma urealyticum, care poate coexista în infecțiile cu M. hominis. Deși toate tulpinile au fost sensibile la tetraciclină, s-a raportat că până la 15% din izolatele clinice de M. hominis sunt rezistente la tetraciclină . Noua chinolonă trovafloxacină s-a dovedit a fi eficientă împotriva speciilor de Mycoplasma in vitro .

Tratamentul infecțiilor a implicat drenaj, debridare și terapie antimicrobiană specifică. Importanța tratamentului chirurgical este evidentă din raportul de caz al unui pacient care a răspuns numai la terapia chirurgicală (pacientul 11 ; tabelul 3). Infecțiile plăgii sternului cu M. hominis au fost uneori refractare la tratament și, în ciuda terapiei antimicrobiene specifice, a debridării și a operațiilor de reconstrucție, a existat o tendință de malunire a sternului.

Alte micoplasme au fost, de asemenea, găsite în infecții care implică mediastinul. U. urealyticum poate, deși rar, să coexiste în infecțiile cu M. hominis (tabelul 3) și a fost găsit singur într-un caz de pericardită după un transplant de inimă . Mycoplasma pneumoniae a fost implicată ca agent patogen în cazurile de pericardită .

Toți cei 8 pacienți din seria noastră au avut factori identificabili care i-au predispus la infecții. Mecanismele specifice care au predispus la infecția micoplasmică pot să fi implicat formarea de atelectazii, colectarea de secreții în cavitățile bronșice sau toracice sau hemoragia. Anticorpii specifici pot fi importanți în apărarea împotriva infecțiilor micoplasmatice, deoarece s-a raportat că numai anticorpii specifici micoplasmei inhibă creșterea micoplasmelor in vitro . Ținând cont de posibilul rol protector al anticorpilor, am căutat retrospectiv nivelurile serice de γ-globulină. Este surprinzător faptul că pacientul 2 a avut un nivel crescut de γ-globulină (22,0 g/L) la 4 luni de la debutul mediastinitei cu M. hominis. Această constatare poate indica faptul că a avut un răspuns imunitar normal mediat de anticorpi. Alternativ, este posibil ca infecția micoplasmică să fi dus la o sinteză nespecifică de γ-globulină fără dezvoltarea de anticorpi protectori specifici pentru M. hominis. Sinteza nespecifică de imunoglobuline a fost observată în infecțiile cu M. pneumoniae; s-a raportat că acestea sunt asociate cu formarea de complexe imune circulante și autoanticorpi .

Analiza tulpinilor succesive de M. hominis cultivate din lichidul sinovial de la un pacient cu artrită cronică pe o perioadă de 6 ani a arătat că izolatele de M. hominis posedă variații ale antigenului de suprafață . S-a constatat că unul dintre acești antigeni de suprafață variabili este o lipoproteină imunogenă importantă în aderența micoplasmelor la celulele eucariote, numită antigen variabil asociat aderenței (Vaa). S-a constatat că variantele tulpinii M. hominis progenitoare prezintă variații de mărime cauzate de câștigarea sau pierderea de secvențe repetitive centrale în gena lipoproteinei Vaa și de divergențe de secvență în porțiunea C-terminală distală a genei Vaa. Deoarece anticorpii împotriva lipoproteinei Vaa inhibă aderența M. hominis la celulele gazdă, variația antigenică a lipoproteinei Vaa poate ajuta M. hominis să scape de supravegherea imunitară. Alți antigeni de suprafață ai M. hominis pot prezenta, de asemenea, variații; de exemplu, proteina de suprafață P120, ale cărei secvențe s-au dovedit a fi foarte variabile între diferite tulpini . S-a demonstrat că proteina de suprafață P135 Lpm1 conține mai multe secvențe repetitive care pot fi predispuse la mutații care duc la variații antigenice .

M. hominis este un puternic inductor al celulelor epiteliale care secretă citokine chemoatractive pentru neutrofile, cum ar fi IL-8 și peptida de activare a neutrofilelor derivată din celulele epiteliale (ENA-78) . Această proprietate poate contribui la tendința pacienților infectați de a dezvolta efuzii pleurale și pericardice. Capacitatea lui M. hominis de a atrage neutrofilele este interesantă în lumina constatărilor conform cărora micoplasmele se leagă spontan de neutrofile și rămân viabile în interiorul neutrofilelor atunci când sunt fagocitate în absența anticorpilor . Localizarea intracelulară poate permite M. hominis să se înmulțească liber atunci când este protejat de apărarea gazdei mediată de anticorpi.

Deși infecțiile cu M. hominis sunt neobișnuite, bacteria poate fi un agent patogen mai răspândit decât au indicat studiile raportate anterior. Deoarece izolarea organismului este dificilă, infecția cu M. hominis poate fi frecvent ratată sau diagnosticată greșit. Trebuie să se suspecteze o infecție cu M. hominis atunci când colorarea Gram relevă neutrofile abundente, dar nu și bacterii. Atunci când se suspectează un caz, trebuie consultat laboratorul de bacteriologie clinică pentru izolarea M. hominis și trebuie luat în considerare un tratament antibiotic empiric împotriva micoplasmelor. Trebuie remarcat faptul că, din cauza tendinței de cronicizare a infecției, trebuie administrat un tratament antimicrobian pe termen lung împotriva M. hominis. Cu toate acestea, drenajul chirurgical și debridarea sunt esențiale pentru recuperare, deoarece unii pacienți răspund la terapie doar cu tratament chirurgical. Deoarece hematoamele, colecțiile de lichid și atelectaziile par să predispună la infecții cu M. hominis, utilizarea unei tehnici chirurgicale atraumatice și a unei bune hemostaze nu poate fi prea mult subliniată în prevenirea acestor infecții.

.