Proiectarea și supravegherea studiului

Acest studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, de fază 2 a comparat trei doze orale diferite de letermovir (60, 120 și 240 mg) administrate o dată pe zi, timp de 12 săptămâni, la receptori seropozitivi la CMV de transplanturi alogene de celule hematopoietice. Studiul, care a fost efectuat între 29 martie 2010 și 17 octombrie 2011, s-a desfășurat în 19 centre de transplant (9 în Germania și 10 în Statele Unite), în conformitate cu Ghidul de bună practică clinică al Conferinței Internaționale pentru Armonizare și cu reglementările locale. După repartizarea aleatorie a grupurilor de 22 de pacienți consecutivi, un comitet independent de monitorizare a datelor și a siguranței a efectuat o revizuire nevăzută a datelor de siguranță și o analiză a datelor farmacocinetice.

Studiul a fost conceput de AiCuris (sponsorul) cu contribuția tuturor autorilor. Toți cercetătorii au furnizat datele studiului, iar analiza a fost realizată de o organizație de cercetare contractuală (Quintiles). Primul autor și ultimii doi autori și sponsorul au luat decizia de a trimite manuscrisul spre publicare. Sponsorul și toți autorii garantează pentru integritatea și validitatea datelor raportate și afirmă că studiul a fost efectuat așa cum este specificat în protocol (disponibil împreună cu textul integral al acestui articol la NEJM.org). Manuscrisul a fost redactat de un redactor medical plătit de sponsor și a fost dezvoltat în continuare cu primul, al doilea și ultimii doi autori, împreună cu sponsorul. Proiectul final a fost, de asemenea, furnizat companiei Merck, care deține o licență pentru letermovir. Consimțământul în cunoștință de cauză scris a fost obținut de la toți pacienții înainte de inițierea oricărei proceduri de studiu.

Pacienți

Adulții care au primit transplanturi alogene de celule hematopoietice de la donatori compatibili, înrudiți sau neînrudiți, pentru tratamentul unei boli hematologice și care au avut dovezi de grefare (număr absolut de neutrofile, ≥500 pe milimetru cub în cel puțin 3 zile consecutive) în termen de 40 de zile după transplant au fost eligibili pentru înscrierea în studiu (pentru criterii de selecție detaliate, a se vedea Anexa suplimentară, disponibilă la NEJM.org). Pentru pacienții seropozitivi la CMV, absența replicării active a CMV a trebuit să fie confirmată fie printr-un test negativ al antigenului pp65, fie prin rezultate negative pentru ADN CMV la analiza reacției în lanț a polimerazei (PCR) la un laborator local în termen de 5 zile înainte de inițierea tratamentului studiului. Pacienții au fost excluși dacă au primit tratament anti-CMV după transplant sau dacă au prezentat depleție de celule T ex vivo a transplantului, infecție necontrolată, boală de organ terminal cu CMV trecută sau prezentă sau boală acută de grefă împotriva gazdei (GVHD) de gradul 2 sau mai mare.

Aceasta a fost interzisă utilizarea profilaxiei CMV alternative. Deoarece letermovirul nu este activ împotriva virusului herpes simplex sau a virusului varicelo-zosterian,7 a fost permisă utilizarea aciclovirului în doze mici, a valaciclovirului sau a famciclovirului.

O diagramă din apendicele suplimentar prezintă screeningul, randomizarea, tratamentul și urmărirea pacienților. Cu utilizarea randomizării în bloc, pacienții au fost repartizați, într-un raport de 3:1, la unul dintre cele patru grupuri de studiu pentru a primi letermovir oral o dată pe zi în doză de 60 mg, 120 mg sau 240 mg sau un placebo corespunzător timp de 12 săptămâni. Fiecare grup de doze secvențiale a cuprins 44 de pacienți (33 de pacienți au primit letermovir și 11 pacienți au primit placebo). Randomizarea a fost realizată cu ajutorul unui sistem interactiv bazat pe web și cu răspuns vocal telefonic. Tot personalul de la locul de desfășurare a studiului și membrii echipei nu au fost la curent cu repartizarea medicamentelor de studiu.

Proceduri de studiu

Tratamentul cu medicamentul de studiu a fost inițiat în ziua 1. Deciziile clinice au fost ghidate exclusiv de rezultatele testelor virologice efectuate într-un laborator local. În timpul administrării medicamentului de studiu, pacienții au fost evaluați săptămânal până în ziua 85 pentru detectarea CMV, statusul bolii CMV și siguranța; au fost documentate detaliile medicamentelor concomitente și aderența la regimul de studiu. Probele de sânge pentru evaluarea virologică au fost împărțite pentru a permite analize separate de către laboratoarele locale și centrale. S-a efectuat, de asemenea, prelevarea de probe farmacocinetice. În cazul în care a fost detectată o replicare virală activă la laboratorul local la orice vizită, pacientul a fost clasificat ca având o replicare activă a CMV la următoarea vizită, iar probe de sânge integral și urină au fost obținute pentru testarea retrospectivă a rezistenței (date nepublicate) înainte de întreruperea medicamentului de studiu și inițierea unui medicament alternativ. O ultimă vizită de urmărire a fost efectuată în ziua 92 (±2 zile) după randomizare pentru evaluarea siguranței. La fel ca în multe studii de fază 2, studiul nostru nu a fost conceput pentru a evalua rezultatele pe termen lung (de exemplu, boala tardivă cu CMV).

Analize de eficacitate

Cei doi parametri primari de eficacitate ai acestui studiu au fost incidența și timpul până la apariția eșecului de toate cauzele al profilaxiei împotriva infecției cu CMV în timpul celor 12 săptămâni de administrare a medicamentului studiat. Analiza eșecului profilaxiei din toate cauzele a inclus pacienții care au întrerupt administrarea medicamentului studiat din cauza eșecului virologic sau din orice alt motiv (de exemplu, un eveniment advers, nerespectarea tratamentului sau retragerea consimțământului). Eșecul virologic a fost definit ca fiind fie antigenul CMV detectabil sau ADN CMV în sânge la două momente consecutive (cu cel puțin un caz confirmat de laboratorul central), ceea ce a dus la întreruperea medicamentului de studiu și la administrarea de medicație de salvare, fie la apariția unei boli CMV la nivelul organelor terminale.9 Punctele finale secundare de eficacitate au inclus incidența și timpul până la apariția bolii CMV la nivelul organelor terminale, detectarea replicării sistemice a CMV și întreruperea medicamentului studiat în timpul perioadei de tratament de 12 săptămâni.

În cadrul unui laborator central, ADN-ul CMV a fost evaluat săptămânal prin cuantificarea ADN CMV genomic din plasma EDTA după extracția automată cu ajutorul sistemului m2000sp (Abbott). Cuantificarea a fost efectuată cu utilizarea kitului artus CMV PCR (Qiagen) și a sistemului m2000rt PCR în timp real (Abbott). Testul a fost validat la o limită inferioară de detecție de 42 de copii genomice pe mililitru (54 UI pe mililitru). Conversia în unități internaționale a fost calculată în conformitate cu primul standard internațional al Organizației Mondiale a Sănătății pentru citomegalovirus uman pentru tehnicile de amplificare a acidului nucleic.

Punctele finale de siguranță

La fiecare vizită, pacienții au fost întrebați dacă s-au simțit rău în vreun fel de la ultima vizită, iar detaliile tuturor evenimentelor adverse au fost înregistrate cu ajutorul Dicționarului medical pentru activități de reglementare, versiunea 13.0. Valorile de laborator, semnele vitale și alte date de la examinările fizice au fost înregistrate pentru toate vizitele la fața locului. Electrocardiografia (ECG) cu 12 derivații a fost efectuată în ziua 1 și în ziua 8 sau în ziua 15 a perioadei de tratament și la vizita finală (ziua 92). S-a considerat că toate evenimentele adverse s-au dezvoltat în timpul tratamentului dacă au apărut la sau după inițierea tratamentului în studiu sau până la 7 zile după administrarea ultimei doze de medicament în studiu.

Analiză statistică

Pe baza datelor publicate, am presupus o incidență a eșecului profilaxiei CMV de 50% în rândul beneficiarilor de transplanturi alogene de celule hematopoietice care au fost repartizați în grupul placebo10-12 și de 12% în rândul celor repartizați în grupul letermovir. La un nivel de semnificație bilaterală de 0,05 fără ajustare pentru comparații multiple și presupunând o rată de abandon de 20%, am calculat că ar trebui să înscriem 33 de pacienți în fiecare grup pentru ca studiul să aibă o putere de 80% pentru a detecta această diferență. În acest caz, probabilitatea de a observa un eveniment advers cu o incidență de 5% în orice grup de medicamente din studiu a fost de 81,6%. Populația de siguranță a inclus pacienții care au primit cel puțin o doză din medicamentul studiat. Analizele primare de eficacitate au fost efectuate într-o populație cu intenție de tratament modificată, care a inclus toți pacienții care au primit cel puțin o doză din medicamentul studiat (adică populația de siguranță) și care au avut cel puțin o măsurare a încărcăturii virale CMV (fie la un laborator local, fie la un laborator central) în timpul studiului. Populația per-protocol a fost un subgrup al populației cu intenție de tratament modificată, cuprinzând pacienții fără încălcări majore ale protocolului; acest grup a fost utilizat pentru analizele punctelor finale secundare. Pentru analizele de eficacitate, incidențele au fost comparate între fiecare grup de tratament activ și grupul placebo cu ajutorul testului exact al lui Fisher. Timpul până la apariția insuficienței virologice a fost comparat între grupuri cu ajutorul testului log-rank, iar datele privind pacienții fără insuficiență virologică au fost cenzurate în momentul întreruperii premature a medicamentului studiat din alte motive decât insuficiența virologică sau în momentul ultimului contact în cadrul studiului, în funcție de care dintre acestea a avut loc mai devreme. Analizele de sensibilitate au fost efectuate atât în cazul populației modificate în funcție de intenția de tratament, cât și în cazul populației per-protocol. Un test Cochran-Mantel-Haenszel (stratificat în funcție de centru, țară și utilizarea sau neutilizarea unui imunosupresor) a fost utilizat pentru analiza de sensibilitate. Răspunsul la doză a fost evaluat prin utilizarea regresiei logistice pentru incidență și a unui test log-rank pentru timpul până la eșec.

Din moment ce randomizarea a fost efectuată în cadrul fiecărei cohorte și toți pacienții care au primit placebo au fost combinați într-un singur grup placebo pentru analiză, valorile P trebuie interpretate ca fiind mai degrabă descriptive decât confirmative. Prin urmare, nivelul alfa nu a fost ajustat pentru comparații multiple.

.