Abordări terapeutice
Obiectivele și potențialele abordări terapeutice pentru insuficiența cardiacă diastolică primară sunt prezentate în Tabelul 7 . Majoritatea pacienților se prezintă cu simptome legate de hipertensiunea venoasă pulmonară și sistemică. Diureticele, nitrații, inhibitorii ECA și agenții de blocare a receptorilor de subtip 1 (AT1) ai angiotensinei II scad presiunea atrială dreaptă și presiunea capilară capilară pulmonară și sunt utile în ameliorarea simptomelor congestive. Într-adevăr, terapia diuretică este necesară la aproape toți pacienții simptomatici. Cu toate acestea, diureticele și nitrații trebuie utilizate cu prudență, deoarece diureticele și nitrații în exces pot scădea debitul cardiac și pot induce hipotensiune și insuficiență renală. Dozele de diuretice și nitrați trebuie ajustate în funcție de ameliorarea simptomelor și de modificările de greutate. Deși inhibitorii ECA și blocantele AT1 scad presiunile venoase pulmonare și sistemice, acestea pot induce, de asemenea, hipotensiune și insuficiență renală și, prin urmare, trebuie utilizate cu prudență.
Câteva medicamente au potențialul de a îmbunătăți relaxarea ventriculară (efect lusitropic). Medicamentele care cresc concentrațiile de adenozin monofosfat ciclic miocardic, cum ar fi agoniștii b-adrenergici și inhibitorii fosfodiesterazei cardiace specifice, pot, de asemenea, să îmbunătățească relaxarea miocardică. Agoniștii b adrenergici și inhibitorii de fosfodiesterază disponibili clinic pot fi administrați doar intravenos și, prin urmare, pot fi utilizați doar pentru un tratament pe termen scurt. În plus, acești agenți pot induce și aritmii ventriculare maligne. Astfel, utilitatea clinică a acestor medicamente este limitată.
Inhibarea fosfolambanului și creșterea SERCA sunt asociate cu creșterea relaxării miocardice; cu toate acestea, nu sunt disponibile medicamente care să vizeze atingerea acestor obiective. Promotorii oxidului nitric au, de asemenea, potențialul de a îmbunătăți relaxarea și funcția diastolică. Efectul benefic al nitraților poate fi parțial mediat de oxidul nitric.
Există controverse cu privire la rolul potențial al terapiei cu digitalice la pacienții cu funcție sistolică păstrată în ritm sinusal. În studiile Digitalis Investigation Group (DIG), 988 de pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă au avut fracții de ejecție LV mai mari de 45%. Beneficiile clinice, și anume incidența combinată a deceselor și a spitalizărilor pentru tratamentul insuficienței cardiace, au fost similare cu cele înregistrate la pacienții cu fracții de ejecție LV reduse. Cu toate acestea, în prezent, terapia cu digitalină trebuie luată în considerare numai la pacienții cu fibrilație atrială, pentru a controla răspunsul ventricular, și nu la pacienții în ritm sinusal.
La aproximativ 30% dintre pacienți, insuficiența cardiacă manifestă este precipitată de apariția fibrilației atriale și, la acești pacienți, controlul adecvat al frecvenței cardiace și menținerea ritmului sinusal sunt benefice. Farmacoterapia cu b blocante și amiodaronă poate fi eficientă. La pacienții refractari, trebuie luată în considerare ablația modală atrioventriculară și terapia cu stimulator cardiac.
La pacienții cu ritm sinusal și tahicardie relativă, o reducere a frecvenței cardiace poate fi asociată cu o îmbunătățire a umplerii ventriculare și a hemodinamicii, iar terapia cu b blocante poate fi utilă la astfel de pacienți.
Hipertrofia LV și creșterea masei LV sunt determinanți fiziopatologici majori ai insuficienței cardiace diastolice primare. Intervențiile terapeutice pentru scăderea hipertrofiei și a masei LV au beneficii potențiale în managementul acestui sindrom. Inhibitorii ACE și blocantele receptorilor AT1 scad grosimea peretelui și masa LV și îmbunătățesc funcția diastolică la pacienții cu hipertensiune arterială. La unii pacienți cu insuficiență cardiacă diastolică, inhibitorii ACE pot scădea ratele de reinternare. În studiile experimentale, s-a demonstrat că inhibitorii ECA și blocantele AT1 îmbunătățesc relaxarea miocardică. Agenții care blochează receptorii angiotensinei I pot îmbunătăți performanța la efort la pacienții cu disfuncție diastolică și răspuns hipertensiv la efort. O scădere a presiunii arteriale sistemice la pacienții hipertensivi sau normotensivi este asociată cu o îmbunătățire a funcției diastolice. Astfel, este de dorit o anumită reducere a presiunii arteriale cu inhibitori ECA, blocante AT1, blocante b, nitrați sau blocante ale canalelor de calciu.
Agenții blocanți ai canalelor de calciu pot, de asemenea, să scadă hipertrofia și masa LV și să îmbunătățească funcția diastolică. Cu toate acestea, beneficiile clinice pe termen lung ale unei astfel de terapii trebuie să fie determinate. Agenții de blocare a canalelor de calciu care reglează ritmul cardiac, cum ar fi verapamilul sau diltiazemul, pot îmbunătăți simptomele și funcția diastolică a LV la unii pacienți cu cardiomiopatie hipertrofică.
Fibroza interstițială și conținutul crescut de colagen miocardic sunt factori contributivi fiziopatologici în insuficiența cardiacă diastolică primară. Terapiile cu potențial de scădere a fibrozei miocardice și a conținutului de colagen pot fi utile în managementul acestui sindrom. În studiile experimentale, s-a demonstrat că inhibitorii de angiotensină și antagoniștii de aldosteron reduc fibroza miocardică și conținutul de colagen. Cu toate acestea, lipsesc studiile clinice care să demonstreze astfel de beneficii ale acestor medicamente la pacienții cu insuficiență cardiacă diastolică stabilită.
Ischemia miocardică rezultată din CAD aterosclerotică este un mecanism major al insuficienței cardiace diastolice. Terapiile de ameliorare a ischemiei miocardice, fie prin scăderea cererii de oxigen a miocardului (b blocante, nitrați și blocante ale canalelor de calciu), fie prin creșterea perfuziei miocardice (revascularizare), sunt susceptibile de a fi benefice. Cu toate acestea, îmbunătățirea rezultatelor unei astfel de terapii trebuie să fie demonstrată prin studii clinice adecvate.
Deoarece prognosticul pe termen lung al pacienților cu insuficiență cardiacă diastolică manifestă și severă este slab, terapia preventivă trebuie luată în considerare la pacienții cu risc ridicat de a dezvolta insuficiență cardiacă diastolică. Tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale, diabetului și obezității și modificarea altor factori de risc pentru CAD trebuie și pot fi utilizate în practica clinică pentru a preveni insuficiența cardiacă diastolică primară.
.