Introducere

Hiperekplexia este o tulburare rară a mișcărilor caracterizată de un răspuns exagerat patologic la stimuli neașteptați, și se diferențiază de reflexul normal de tresărire prin pragul său mai mic, intensitatea mai mare și rezistența la obișnuință.1 Hiperekplexia poate rezulta fie din cauze ereditare, fie dobândite. Multe dintre hiperekplexiile dobândite sunt simptomatice și rezultă din implicarea trunchiului cerebral, cum ar fi encefalita, infarctul, hemoragia, hipoplazia pontocerebeloasă și compresia medulară.2

Scopul nostru a fost să atragem atenția asupra acestei afecțiuni rar întâlnite prin acest raport de caz al unui pacient în vârstă de 48 de ani cu hiperekplexie sporadică care a prezentat inițial o implicare a trunchiului cerebral și care a fost diagnosticat cu ajutorul unei serii de teste electrodiagnostice.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 48 de ani s-a internat la serviciul de urgență cu un mers dezechilibrat urmat de diplopie, dificultăți de vorbire și de înghițire. El fusese internat în ambulatoriul de otită, nas și gât (ORL) cu 5 zile în urmă, unde a fost diagnosticat cu paralizie facială periferică stângă și i s-a administrat steroizi pe cale orală. Anamneza sa familială a fost neremarcabilă. Examenul neurologic a evidențiat disartrie, restricție a abducției ochiului stâng, slăbiciune a mușchiului maseter, paralizie facială periferică stângă, slăbiciune a limbii pe partea stângă și ataxie. Deoarece examinarea neurologică a pacientului a fost sugestivă pentru implicarea trunchiului cerebral, diagnosticul diferențial a inclus encefalita paraneoplazică și virală, malformația congenitală a fosei posterioare, infarctul sau hemoragia trunchiului cerebral, compresia vasculară, leziunea de masă intracraniană, sarcoidoza și scleroza multiplă. Hemoleucograma completă, testele funcției hepatice și renale și testele funcției tiroidiene au fost toate în limite fiziologice normale. Pacientul și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză în scris pentru ca detaliile cazului și toate imaginile și/sau înregistrările video care îl însoțesc să fie publicate. Imaginile au fost estompate pentru ca pacientul să rămână anonim. Pacientul a prezentat scurte smucituri involuntare generalizate care au afectat întregul corp. Segmentul 1, stimularea tactilă a frunții are ca rezultat un răspuns de tresărire generalizată. Segmentul 2, stimularea tactilă a piciorului are ca rezultat doar o flexie restricționată la nivelul picioarelor. Segmentul 3, un sunet brusc, neașteptat, provoacă reacția de tresărire a pacientului. Segmentul 4, examen neurologic la 3 luni după externare.

Anticorpii paraneoplazici în ser și lichid cefalorahidian (LCR) au fost negativi. Examenul LCR a fost normal, cu excepția benzilor oligoclonale pozitive, care au fost detectate prin focalizare izoelectrică și imunoblotting. Toate culturile și serologiile au fost negative. Nu a existat nicio dovadă de vasculită sau boală reumatologică. Nivelul seric al enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) a fost de 34,00 U/L (8-52,00). Rezultatele imunoelectroforezei serice și urinare au fost în limite fiziologice normale. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a creierului, a măduvei spinării cervicale și toracice a fost normală, fără intensificare după gadoliniu. Electroencefalograma (EEG) a fost în limite fiziologice normale. Pacientului i s-a administrat heparină cu greutate moleculară mică și tratament simptomatic.

La o lună de la internare, constatările anormale la examenul neurologic inițial s-au ameliorat, cu excepția restricției abducției ochiului stâng. Cu toate acestea, pacientul a dezvoltat reflexe rotuliene și achiliene rapide, spasticitate a membrelor inferioare, semnul lui Babinski bilateral, clonus achilian și trismus. El a manifestat, de asemenea, scurte smucituri involuntare generalizate care au afectat întregul corp. Sacadările erau declanșate de zgomote neașteptate și bruște sau de atingerea regiunii periorale și a frunții și continuau în timpul somnului, determinându-l să se trezească. În timpul acestor atacuri, au fost observate clipiri, flexia gâtului, a trunchiului, a coatelor și a genunchilor, abducția umerilor și spasme involuntare ale vocii (Video S1). Pacientul a fost investigat pentru posibile etiologii infecțioase și maligne, iar rezultatele au fost negative. Tomografia cu emisie de pozitroni/tomografia computerizată cu fluor-18-2-fluoro-2-deoxi-D-glucoză (18 FDG PET/CT) de rutină a fost în limite normale. A fost detectată o reacție anormală persistentă de tresărire ca răspuns la stimuli acustici neașteptați repetați. Înregistrările electromiografice (EMG) simultane au arătat o contracție timpurie în mușchiul sternocleidomastoidian, urmată de o recrutare lentă a mușchilor membrelor în ordine rostro-caudală (figura 1A). Mai mult, timpul de conducere a fost prelungit pentru mușchii biceps brahial și tibialis anterior.

Figura 1 (A) Activitatea EMG în răspunsul anormal de tresărire evocat de stimularea acustică neașteptată. Fiecare încercare a fost începută în punctul de stimulare acustică. Activitatea EMG a fost observată mai întâi în mușchiul SCM și urmată de mușchii orbicularis oculi, maseter, biceps brachii, rectus abdominis, tibialis anterior și abductor hallucis. Toate urmele reflectă o singură încercare. (B) Înregistrări EMG ale răspunsului de tresărire provocat de o stimulare acustică neașteptată. Răspunsurile nu sunt obișnuite după stimulări repetate. Abbreviații: EMG, electromiografic; SCM, sternocleidomastoidian.

Nu a existat obișnuință asupra răspunsurilor motorii reflexe la stimularea repetată (Figura 1B). EEG, potențialul somatosenzorial evocat (SEP) al tibiei posterioare și reflexele de clipire au fost toate normale. EMG al mușchilor tibiali anteriori drepți, al primului interosos dorsal, al mușchilor paraspinali T9-10 și studiile de conducere nervoasă ale nervilor median, ulnar, sural, peroneal și tibial posterior au fost toate normale.

Pacientul a fost tratat cu clonazepam (2 mg/zi) și carbamazepină (600 mg/zi) pe cale orală. În următoarea lună, acesta s-a ameliorat rapid și dozele de medicamente au fost reduse treptat. La trei luni după externare, pacientul era asimptomatic, iar medicația sa a fost redusă treptat pe o perioadă de 4 săptămâni (Video S1).

Discuție

Hiperekplexia se caracterizează printr-un răspuns accentuat la stimuli tactili sau auditivi neașteptați. Hiperekplexia sporadică este o afecțiune rară care poate fi rezultatul unor patologii ale trunchiului cerebral sau al unor patologii cerebrale difuze.

Constatările clinice și electrofiziologice ale pacientului nostru indică implicarea trunchiului cerebral. În urma paraliziei multiple a nervilor cranieni, pacientul a dezvoltat semne piramidale la nivelul membrelor inferioare, trismus și scurte smucituri involuntare generalizate care afectează întregul corp. Rezultatele studiilor neurofiziologice au arătat că conducerea în măduva spinării a fost mai lentă decât conducerea în trunchiul cerebral. A existat, de asemenea, o prelungire a timpului de conducere între mușchii brațelor și picioarelor. Acestea sunt constatări tipice în hiperekplexie.1 Amploarea mare și rezistența la obișnuință a sacadelor servesc pentru a distinge mișcările involuntare ale pacientului nostru de reflexul normal de tresărire. Mioclonusul reflex reticular al trunchiului cerebral este o altă tulburare de mișcare caracterizată prin smucituri mioclonice axiale generalizate. Deși această tulburare se manifestă prin sacadări scurte, unele caracteristici ale pacientului nostru sunt incompatibile cu mioclonusul reflex reticular al trunchiului cerebral. În primul rând, nu au existat sacadări spontane la pacientul nostru, care sunt comune pentru mioclonusul reflex reticular de trunchi cerebral. În al doilea rând, la pacientul nostru, smuciturile au fost induse prin bătăi scurte pe regiunea periorală și pe frunte. Prin contrast, smuciturile sunt, în general, provocate de bătăi pe membrele distale în mioclonusul reflex reticular al trunchiului cerebral.2 În al treilea rând, conducerea spinală eferentă lentă la pacientul nostru poate fi diferențiată de mioclonusul reflex reticular al trunchiului cerebral, în care conducerea spinală eferentă este rapidă.1 Caracteristicile distinctive ale pacientului nostru față de sindromul stiff-person sunt absența spasmelor la nivelul mușchilor axiali și implicarea feței în timpul smuciturilor.

Multe dintre hiperekplexiile dobândite rezultă din implicarea trunchiului cerebral, cum ar fi encefalita, infarctul, hemoragia, hipoplazia pontocerebeloasă, compresia medulară, sarcoidoza și scleroza multiplă.2 Nu am putut demonstra nicio anomalie vasculară sau structurală la RMN și la angiografia prin rezonanță magnetică (ARM) a pacientului. Scleroza multiplă și neurosarcoidoza au fost excluse, deoarece semnele și simptomele clinice, absența unei anomalii RMN și recuperarea spontană fără tratament imunomediat au fost toate incompatibile cu aceste boli. Banda oligoclonală pozitivă observată la pacientul nostru se poate datora unui proces inflamator de implicare a trunchiului cerebral.

Aspectul neobișnuit al acestui caz a fost vocalizarea care a fost reprodusă ca răspuns la stimuli surprinzători. Vocalizarea indusă de tresărire nu face parte din descrierea clasică a hiperekplexiei. Deoarece smuciturile nu au fost dureroase, nu este rezonabil să se concluzioneze că aceste vocalizări sunt legate de durere sau de anxietatea indusă de durere. O posibilă explicație pentru această constatare neobișnuită ar putea fi sindroamele de tresărire specifice culturii, cum ar fi „Latah” din Indonezia și Malaezia și „francezii săritori din Maine”, care se caracterizează prin răspunsuri de tresărire exagerate nehabituante, declanșate, de exemplu, de un sunet. În urma sperieturii, pot exista diverse răspunsuri comportamentale, inclusiv „obediența forțată”, ecolalia, echopraxia și coprolalia.3 Absența acestor epifenomene la pacientul nostru și rezolvarea completă a smuciturilor cu tratament simptomatic sunt caracteristici neconforme cu aceste sindroame.

Deși semnele neurologice clinice și studiile neurofiziologice au indicat o patologie a trunchiului cerebral, investigațiile extinse nu au reușit să dezvăluie patologia de bază. În literatura de specialitate, există două rapoarte de encefalopatie de trunchi cerebral cu etiologie nedefinită, care se manifestă prin trismus și hiperekplexie.4,5 Ca și pacientul nostru, ambii pacienți au prezentat hiperekplexie la 1-3 luni după afectarea trunchiului cerebral. Trismusul este o altă constatare comună la acești doi pacienți și la pacientul nostru. Cu toate acestea, spre deosebire de acești doi pacienți, hiperekplexia a fost complet rezolvată la pacientul nostru după 3 luni de tratament cu clonazepam.

Concluzie

Cazul prezentat în acest studiu descrie o manifestare rară de hiperekplexie cu implicarea trunchiului cerebral, posibil de origine inflamatorie. Cazul a fost tratat eficient cu clonazepam.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

		Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Britton TC, Day BL, Marsden CD. The hyperekplexias and their relationship to the normal startle reflex. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928.
			Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Sindroame de tresărire. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
			Dreissen YE, Tijssen MA. Sindroamele de tresărire: fiziologie și tratament. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
			Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hiperekplexie și trismus datorate encefalopatiei trunchiului cerebral. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
		van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Hiperekplexie persistentă după o encefalopatie idiopatică, autolimitată a trunchiului cerebral. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.