Un test clinic simplu și rapid poate ajuta la identificarea hallux limitus funcțional, o afecțiune care este în prezent subdiagnosticată și, în consecință, subtratată. Odată identificat, hallux limitus funcțional poate fi gestionat în mod eficient cu dispozitive ortopedice.
De James G. Clough, DPM
Hallux limitus funcțional este un diagnostic distinct și separat de hallux limitus structural. Hallux limitus funcțional (FnHL) este caracterizat de o lipsă de mișcare a primei articulații metatarsofalangiene (MTP) doar în timpul mersului.1 Prima articulație MTP va demonstra o mișcare normală în timpul unei examinări deschise a lanțului cinetic. Radiografiile vor arăta uneori o cantitate mică de spurcare dorsală a articulației, totuși, articulația nu demonstrează o boală articulară degenerativă omniprezentă (Fig. 1).
Hallux limitus structural (SHL) se caracterizează prin adaptări structurale ale primei articulații MTP care împiedică apariția unei mișcări normale (Fig. 2). Aceste modificări pot fi severe, cu o mobilitate de dorsiflexie foarte limitată, (hallux rigidus) sau minore, ( hallux limitus) rezultând în mici modificări ale dorsiflexiei primei articulații MTP. Atunci când mișcarea primei articulații MTPJ este perturbată suficient de mult încât să împiedice stabilizarea structurii piciorului în timpul dorsiflexiei maxime a halluxului, prin efectul mecanismului de vânt, atunci stabilizarea normală a piciorului în timpul propulsiei este perturbată și devine semnificativă din punct de vedere clinic. În SHL, mișcarea va fi perturbată atât în timpul activităților cu lanț cinetic deschis, cât și în timpul celor cu lanț cinetic închis. Adesea, există crepitație la mobilizarea articulației și durere asociată cu orice mișcare a primei articulații MTP.
Hallux limitus funcțional a fost identificat în 53 din 86 de picioare asimptomatice de către Payne et al.2 Chiar dacă afecțiunea în sine poate fi asimptomatică, din experiența mea, manifestările clinice ale acestei afecțiuni pot fi, de asemenea, asociate cu multe patologii comune legate de picior, inclusiv durerea de călcâi, durerea metatarsiană mică, neuroamele lui Mortons, durerea tendonului achilean și entesita retrocalcanea, precum și disfuncția tendonului tibial posterior și anomalii de aliniere posturală a extremității inferioare și a coloanei lombare. Cercetările mele nepublicate până în prezent indică faptul că incidența acestei tulburări este mult mai mare în populația simptomatică.
Figura 1. Radiografie de hallux limitus funcțional. Observați lipsa de distrugere articulară în această articulație cu limitare funcțională a mișcării.
Rămâne, totuși, o afecțiune recunoscută rar și, prin urmare, una care adesea nu este abordată. Acest lucru este regretabil, deoarece rezultatele ortezei pentru o varietate de afecțiuni ale piciorului vor fi compromise dacă tratamentul nu abordează un hallux limitus funcțional subiacent, atunci când este prezent. Cele mai multe anomalii ale piciorului și ale posturii au la bază o funcționare deficitară a mecanismului de vânt și de stabilizare a structurii piciorului prin intermediul fasciei plantare tensionate. În cazul în care acest efect stabilizator nu este prezent, se presupune că poate rezulta o varietate de tulburări ale piciorului, deoarece funcția normală a piciorului nu poate fi realizată fără o funcție adecvată a fasciei plantare.3,4 Știm că abordarea funcției adecvate a piciorului are un nivel ridicat de predictibilitate pentru abordarea durerii piciorului induse mecanic în general, iar acesta rămâne obiectivul modificărilor la nivelul tălpii și al încălțămintei și a fost punctul central al intervenției ortopedice de ani de zile.
Identificarea hallux limitus funcțional
Figura 2. Radiografii de hallux limitus structural. Observați pintenarea semnificativă a articulației care împiedică mobolizarea și modificările distructive omniprezente în articulație.
Identificarea FnHL prin observarea modelelor de mers și prin analiza pedobarografică, care a fost descrisă anecdotic, necesită fie un ochi foarte antrenat, fie echipamente costisitoare și teste consumatoare de timp care rareori pot fi efectuate în mediul clinic. Aceste provocări contribuie probabil la subdiagnosticarea FnHL.
Un test FnHL a fost descris anterior de Dananberg,5 dar nu a fost publicat niciodată într-o revistă de specialitate. El a observat o rigidizare a mișcării articulației degetului mare de la picior atunci când a ținut STJ în poziție neutră și a aplicat o forță de încărcare la prima rază până la punctul de deplasare dorsală maximă…. Atunci când se încearcă o dorsiflexie a halluxului la nivelul MTPJ, există o rigidizare sau un blocaj al mișcării primului MTPJ, atunci când se aplică o forță aproximativ egală la nivelul halluxului cu cea aplicată la nivelul primului cap metatarsian. Payne a revizuit acest test și l-a corelat cu analiza vizuală a mersului și a observat o sensibilitate de 0,72, ceea ce înseamnă că 72 % dintre picioarele cu o articulație mediotarsală pronată au avut, de asemenea, un test pozitiv pentru hallux limitus funcțional.2 S-a observat o specificitate de 0,66, deoarece 66 % dintre picioarele cu o mișcare normală a articulației mediotarsale au avut un rezultat negativ la test. Payne a considerat că acesta este un test fiabil pentru diagnosticarea funcției anormale a piciorului. Acest test a fost efectuat pe persoane asimptomatice. Propria mea experiență clinică arată că acest test este pozitiv la un procent mult mai mare de pacienți simptomatici.
Modificarea testului
Figura 3. Test hallux limitus funcțional pozitiv. A: Se aplică o sarcină la capul primului metatarsian pentru a simula forța de reacție la sol. B: Pe măsură ce se încearcă o dorsiflexie a degetului de la picior, se produce un blocaj la nivelul primei articulații metatarsofalangiene.
Am făcut o mică modificare la testul hallux limitus funcțional și am constatat că versiunea modificată este ușor de încorporat într-o evaluare a piciorului ca parte a evaluării clienților cu dureri și patologii ale piciorului. Ca parte a unui protocol regulat de evaluare biomecanică, acesta devine un instrument util atunci când se recomandă o îngrijire conservatoare și chirurgicală adecvată.
Piciorul este ținut în dorsiflexie cu piciorul în pronație maximă, dar nu în poziție neutră subtalară, pe baza dovezilor că aceasta nu este poziția piciorului în timpul mișcării.6 Studiile sugerează, de asemenea, că un dispozitiv ortopedic are un efect redus asupra acestei poziții.7-15
O sarcină axială, care simulează sarcina forței de reacție la sol, este aplicată sub primul cap metatarsian. Acest lucru se face cu degetul mare al mâinii medial față de primul metatarsian. Atunci când se efectuează acest test pe piciorul stâng, acesta ar fi degetul mare stâng (Fig. 3a). Această sarcină este relativ fermă, având în vedere greutatea corpului care trece prin picior în timpul poziției de sprijin. În cazul în care forța este inadecvată, testul FnHL va fi dificil de interpretat. Forța ar trebui să fie adecvată pentru a determina deplasarea coloanei mediale în poziția sa maximă ridicată, așa cum ar avea loc în mod normal în timpul încărcării piciorului în poziția mediană. În acest moment, testăm strict mobilitatea primei articulații MTP; aceasta nu este o evaluare dinamică.
Figura 4. Test funcțional hallux limitus negativ. A: Plantarflexia primului metatarsian. B: Stabilitatea arcului se realizează prin mecanismul de vânt odată ce se obține dorsiflexia primei articulații MTP.
Degetul mare al mâinii opuse (degetul mare drept, atunci când se testează piciorul stâng) încearcă apoi dorsiflexia degetului. (Fig. 3b) Atunci când se încearcă dorsiflexia degetului de la picior la un picior cu hallux limitus funcțional, se va observa o lipsă distinctă de flexie plantară a primului cap metatarsian în degetul mare stâng și o percepție de „blocaj” a mișcării primei articulații MTP. Atât pacientul, cât și clinicianul vor putea percepe cu ușurință acest „blocaj” sau „blocare” a mișcării articulației. Acest lucru se întâmplă deoarece axa primei articulații MTP se modifică de fapt, devenind mai dorsală și având ca rezultat modificarea mișcării articulare.16,17
La un picior fără FnHL, capul primului metatarsian se plantarflexează ușor în degetul mare care se află sub capul primului metatarsian, iar amplitudinea de mișcare a articulației primei MTP este nerestricționată. (Fig. 4a) Stabilitatea piciorului este obținută datorită mecanismului de vîrf (Fig. 4b).
Diferența în caracterul mișcării primei articulații MTPJ în aceste două situații este destul de remarcabilă și, cu puțină practică, realizarea acestui test durează literalmente cîteva secunde.
Pentru a confirma diagnosticul, examinați modelul de uzură al tălpii de încălțăminte a pacientului și modelul de calus al piciorului. Cu FnHL, primul metatarsian nu va fi capabil să se plantarflexeze în podea, crescând sarcina pe hallux. Prin urmare, modelul tipic de uzură va fi sub hallux, al doilea și al treilea metatarsian și, ocazional, sub capul celui de-al cincilea metatarsian. Există, de obicei, o lipsă distinctă a suportării greutății sub primul cap metatarsian.18 (Fig. 5a) Modelul calusului va corespunde, de asemenea, modelelor de uzură a tălpii, deși calusurile nu sunt prezente în mod constant (Fig. 5b).
Figura 5A: Model tipic de uzură a tălpii cu FnHL. Observați lipsa suportării greutății sub primul cap metarsian. B: Model tipic de calus observat cu hallux limitus funcțional.
Modelele de uzură a încălțămintei sunt variabile și tind să depindă de strategiile de mers compensatorii care sunt utilizate, care au fost descrise anterior.5 Este suficient să spunem, cel puțin în scopul acestui articol, că modelele de uzură a încălțămintei sunt atât de variabile încât sunt predictori slabi ai FnHL. Cu toate acestea, modelele anormale de mers sunt epidemice la această populație de pacienți și trebuie abordate ca parte a unui protocol de tratament de succes.
Hiperextensia articulației interfalangiene a halluxului poate fi, de asemenea, prezentă, alături de monturi, spurcături dorsale pe capul primului metatarsian, degete de ciocan, dureri ale metatarsianului mic și dureri ale călcâiului, alături de toate afecțiunile suprastructurale întâlnite de obicei la suprapronatorul. Sindromul cuboidian este frecvent la acești pacienți, deoarece eșecul de a angaja mecanismul de vâslă nu permite piciorului să se stabilizeze în propulsie.19
Cum se remediază hallux limitus funcțional:
După ce ați pus diagnosticul de FnHL, veți dori să abordați acest aspect cu ajutorul prescripției ortopedice.
Din moment ce aceasta este o dereglare esențială a mișcării primei articulații MTP, tratamentul conservator este adesea de succes și poate fi ușor de demonstrat în evaluarea piciorului care va fi descrisă, iar tratamentul chirurgical este rareori indicat. Acest lucru este în contrast cu hallux limitus structural (SHL), care adesea necesită tratament chirurgical pentru a restabili o amplitudine de mișcare fără durere.21
Figura 6. Opțiuni ortotice pentru FnHL. A: Decupajul primului raion și o extensie inversă a lui Morton. B. Cluffy wedge sub hallux.
FnHL este, de obicei, o dezaliniere a primei articulații MTP în care primul metatarsian este deplasat dorsal, interzicând excursia normală a falangei proximale în jurul primului cap metatarsian. Dorsiflexia primei articulații MTP implică o mișcare de rostogolire pentru primele 34º, moment în care este necesară flexia plantară a primului metatarsian pentru ca dorsiflexia să continue.16 Mișcarea de rostogolire a articulației nu este adesea restricționată; mai degrabă, flexia plantară a primului metatarsian este restricționată pentru a permite ca dorsiflexia să continue. Acest lucru poate fi ușor de apreciat în testul funcțional hallux limitus.
Supraviețuirea acestei probleme cu ajutorul managementului ortetic va implica una dintre cele două filosofii diferite. Prima este de a pune un anumit tip de decupaj sub capul primului metatarsian.22 Acest lucru creează în esență o depresiune în care primul metatarsian să cadă, îmbunătățind teoretic flexia plantară a primului metatarsian. Aceasta este corecția oferită într-o extensie inversă a lui Morton, o pană kinetică sau o decupaj al primului rază (Fig. 6a). A doua filozofie aplică o ușoară preîncărcare a halluxului în dorsiflexie și, prin susținerea halluxului în această poziție înainte ca primul metatarsian să suporte greutatea, permite depășirea oricărei limitări funcționale a mișcării (Fig. 6b).
Figura 7. Preîncărcarea ușoară a halluxului (A) la un pacient cu FnHL va facilita dorsiflexia atunci când se aplică presiune pe primul metatarsian (B).
Raționamentul pentru decuparea primei raze nu este prea greu de înțeles. Permițând primului metatarsian să cadă în gaura creată în talpă va avea avantajul de a descărca primul metatarsian, transferând în esență greutatea către metatarsianii laterali în momentul în care piciorul intră în propulsie. Acest tip de acomodare are, de asemenea, avantajul de a fi ușor de aplicat pe talpă. Cu toate acestea, una dintre problemele potențiale ale acestei abordări se referă la faptul dacă aceasta va întârzia resuspendarea piciorului în propulsie. Primul metatarsian trebuie să se deplaseze sub nivelul celui de-al doilea metatarsian și să suporte greutatea, pentru a iniția supinația posterioară a piciorului și rotația externă a piciorului.23 Dacă acest lucru este întârziat, așa cum se postulează în cazul acestor modificări, sechelele acestui tip de modificare (care ar putea implica o rotație internă excesivă a membrului inferior în propulsie, ceea ce duce la scăderea extensiei genunchiului și a șoldului și la probleme posturale în partea inferioară a spatelui) trebuie cu siguranță luate în considerare.
O altă problemă potențială cu aceste modificări este că brațul medial al trepiedului de susținere a piciorului este deplasat lateral, permițând în esență piciorului să se proneze mai mult și mai târziu în poziție mediană. Acesta este unul dintre motivele pentru care încălțămintea Brooks a retras cunei kinetice de pe pantofii săi în anii ’80. (comunicare personală cu Ray Fredericksen) S-a observat că leziunile erau mai frecvente, iar modificarea a fost întreruptă după doar o perioadă scurtă de timp pe piață.
Preîncărcarea halluxului
Pentru a înțelege conceptul de preîncărcare a halluxului, trebuie să ne întoarcem la testul funcțional hallux limitus. Amintiți-vă că la un picior cu FnHL, atunci când capul primului metatarsian este încărcat, primul metatarsian nu se va plantarflexia și dorsiflexia halluxului va fi restricționată.
Depășirea acestei restricții se face în felul următor: Aplicați o ușoară deplasare dorsală a halluxului înainte de a încărca capul primului metatarsian (Fig. 7a), apoi încercați dorsiflexia halluxului și veți aprecia cu ușurință că dorsiflexia nu mai este acum restricționată (Fig. 7b). Degetul de la picior poate fi adus în extensie completă și pot fi apreciate toate efectele stabilizatoare ale mecanismului de troliu.
Cu puțină practică, acest test poate fi efectuat în câteva secunde. Pacientul va observa o diferență clară și vizibilă în amplitudinea de mișcare a articulației și va fi destul de surprins să simtă această schimbare dramatică. Acesta poate fi efectuat în același timp cu testul funcțional hallux limitus.
Elevarea ușoară a halluxului permite primului metatarsian să suporte greutatea pe măsură ce are loc dorsiflexia și, prin urmare, permite descărcarea adecvată și fiziologică a metatarsienelor inferioare. Pe măsură ce primul metatarsian suportă mai multă greutate, re-supinarea părții posterioare a piciorului poate avea loc în mod normal.20,24 Fredericksen a observat în articolul său că presiunile asupra călcâiului au fost diminuate la mijlocul distanței și că a existat o progresie mai rapidă a piciorului în propulsie. Presiunile din antepicior au arătat o tendință spre susținerea greutății pe primul metatarsian și mai puțină greutate pe metatarsianii 2, 3 și 4, precum și o medializare a traiectoriei forței prin primul raion.
Elevarea halluxului are un dezavantaj, și anume că nu poate fi folosită în pantofii cu o înălțime limitată a cutiei pentru degetele de la picioare, cum ar fi pantofii vestimentare și unele pantofi plat de damă. În rest, ridicarea halluxului este bine tolerată și are avantajul de a fi ușor de aplicat la sandale și la pantofii cu vârful deschis care nu sunt capabili să susțină tălpile ortopedice convenționale.
FnHL este o problemă comună care cauzează pronația piciorului în punctul din ciclul de mers în care piciorul ar trebui să fie destul de stabil, și ar putea fi potențial responsabilă pentru o serie de probleme. Printre acestea se numără hallux rigidus, deformarea chiulasei, supraîncărcarea metatarsiană, fasceita plantară, achilodinia, precum și toate problemele întâlnite în mod obișnuit la cei care au o pronare excesivă.
Identificarea și tratamentul acestei afecțiuni este simplu și ar trebui să facă parte din protocolul tuturor persoanelor care abordează patologia mecanică a piciorului uman.
James Clough, DPM este un podiatru certificat de ABPS la Clinica de picior și gleznă din Montana. El este inventatorul Cluffy Wedge.
1. Dananberg HJ. Stilul de mers ca etiologie a durerii posturale cronice. Partea 1. Hallux limitus funcțional. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83(8):433-441.
2. Payne C, Chuter V, Miller K. Sensibilitatea și specificitatea testului hallux limitus funcțional pentru a prezice funcția piciorului. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(5):269-271.
3. Hicks JH. Mecanica piciorului. II. Aponevroza plantară și arcada. J Anat 1954;88(1):25-30.
4. Bojsen-Moller F. Articulația calcaneocuboidiană și stabilitatea arcului longitudinal al piciorului la împingerea cu viteză mare și mică. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.
5. Dananberg HJ. Biomecanica planului sagital. În: K: Subotnick SI, ed. Sports Medicine of the Lower Extremity (Medicina sportivă a extremității inferioare). New York: Churchill Livingstone;1999:137-156.
6. Mcpoil T, Cornwall MW. Relația dintre poziția neutră a articulației subtalare și modelul de mișcare a părții posterioare a piciorului în timpul mersului. Foot Ankle Int 1994;15(3):141-145.
7. Novick A, Kelley DL, Birke JA, GillisW. Modificări ale momentului în planul frontal al momentului în jurul piciorului posterior cu intervenție ortopedică. Physical Ther 1992;72:S78.
8. Nawoczenski DA, Cook TM, Saltzman CL. Efectul ortezelor pentru picioare asupra cinematicii tridimensionale a piciorului și a piciorului posterior în timpul alergării. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21(6):317-327.
9. McCulloch MU, Brunt D, Van der Linden D. The effect of foot orthotics and gait velocity on lower member kinematics and temporal events of stance. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(1):2-10.
10. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.
11. Nigg BM, Stergiou P, Cole G, et al. Efectul inserțiilor de încălțăminte asupra cinematicii, centrului de presiune și momentelor articulare ale picioarelor în timpul alergării. Med Sci Sports Exerc 2003;35(2):314-319.
12. Genova JM, Gross MT. Efectul ortezelor pentru picior asupra eversiunii calcaneale în timpul mersului în picioare și pe banda de alergare pentru subiecții cu pronație anormală. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(11):664-675.
13. Mundermann A, Nigg BM, Humble RN, Stefanyshyn DJ. Ortezele pentru picioare afectează cinematica și cinetica extremităților inferioare în timpul alergării. Clin Biomech 2003;18(3):254-262.
14. Eng J, Pierrynowski MR. Efectul ortezelor moi pentru picioare asupra cinematicii tridimensionale a membrelor inferioare în timpul mersului și alergării. Phys Ther 1994;74(9):836-844.
15. Stacoff A, Reinschmidt C, Nigg BM, et al. Effects of foot orthoses on skeletal motion during running. Clin Biomech 2000;15(1):54-64.
16. Hetherington VJ, Carnett J, Carnett J, Patterson BA. Mișcarea primei articulații metatarsofalangiene. J Foot Surg 1989;28(1):13-19.
17. Shereff MJ, Bejjani FJ, Kummer FJ. Cinematica primei articulații metatarsofalangiene. J Bone Joint Surg Am 1986;68(3):392-398.
18.Van Gheluwe B, Dananberg HJ, Hagman F, Vanstaen K. Effects of hallux limitus on plantar foot pressure and foot kinematics during walking. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(5):428-436.
19. Bojsen-Moller F. Articulația calcaneocuboidiană și stabilitatea arcului longitudinal al piciorului la împingerea cu viteză mare și mică. J Anat 1979;129(Pt 1):165-176.
20. Clough JG. Hallux limitus funcțional și supraîncărcarea metatarsianului mic. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(6):593-601.
21. Flavin R, Halpin T, O’Sullivan R, et al. A finite-element analysis study of the metatarsophalangeal joint of the hallux rigidus. J Bone Joint Surg Br 2008;90(10):1334-1340.
22. Kilmartin TE, Wallace WA, Hill TW. Efectul ortotic asupra extensiei articulației metatarsofalangiene. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81(8):414-417.
23. Root ML, Orien WP, Weed JH. Funcția normală și anormală a piciorului, Vol II. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977.
24. Fredericksen R, Cheskin M. Wedge brings new angle to treating hallux limitus. Biomechanics 2008;15(5):57-62.