Ginecomastia. Tratament chirurgical

Ginecomastia. Tratament chirurgical

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SUMAR Ginecomastia este o mărire de volum a glandei mamare la bărbați. Etiologia sa este variată, asociată în principal cu hiperestrogenismul, deși în multe cazuri este idiopatică. Această anomalie produce o deformare de natură estetică care provoacă modificări psihologice la pacient. Scopul tratamentului chirurgical este de a obține un aspect normal al pieptului masculin, cu cât mai puține cicatrici posibil. Tehnica chirurgicală va depinde în principal de gradul de ginecomastie și de distribuția și proporția diferitelor componente (grăsime și parenchimatoase) ale sânului. Există mai multe alternative: excizia chirurgicală simplă; liposucția simplă; excizia chirurgicală plus liposucția; și excizia chirurgicală plus rezecția cutanată. Liposucția a apărut ca fiind una dintre cele mai importante tehnici de aplicat în această patologie, singură sau în combinație cu alte proceduri. Această lucrare descrie indicațiile și diferitele modalități de tratament chirurgical. Locuri cheie. Ginecomastia. Tratamentul chirurgical. Liposucție.

ABSTRACT Ginecomastia este o creștere a dimensiunii glandei mamare la bărbat. Are o etiologie variată, asociată în principal cu hiperestrogenismul, deși în multe cazuri este idiopatică. Această anomalie produce o deformare cu caracter estetic care provoacă modificări de ordin psihologic la pacient. Scopul tratamentului chirurgical este de a obține un aspect normal al toracelui masculin, cu o cicatrice cât mai mică posibil. Tehnica chirurgicală va depinde în principal de gradul de ginecomastie, precum și de distribuția și proporția diferitelor componente (grăsime și parenchim) ale sânului. Există mai multe alternative: exereză chirurgicală simplă; liposucție simplă; exereză chirurgicală plus liposucție; și exereză chirurgicală plus rezecție cutanată. Liposucția a apărut ca fiind una dintre cele mai importante tehnici aplicate în această patologie, fie singură, fie în combinație cu alte proceduri. Această lucrare descrie indicațiile și diferitele forme de tratament chirurgical. Locuri cheie: . Ginecomastie. Tratament chirurgical.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCERE
Termenul ginecomastie înseamnă literalmente mamă de femeie și cu el desemnăm o creștere a dimensiunii glándulei mamare la bărbat. Este cea mai frecventă anomalie a sânului la bărbați. Din punct de vedere clinic, este o masă fermă sau elastică situată în spatele și în jurul areolei. Din punct de vedere histologic, se caracterizează printr-o proliferare a țesutului adipos, fibros și ductal, cu o predominanță variabilă a fiecăreia dintre aceste componente. În general, este un proces bilateral, cu o incidență unilaterală de 20% din cazuri. Motivul principal al consultului, în cele mai multe cazuri, este impactul emoțional pe care îl presupune această modificare a formei și dimensiunii sânului masculin, declanșând un comportament de disimulare în viața de zi cu zi.

ETIOLOGIE
Procesele care pot cauza ginecomastia sunt multiple. Cu excepția ginecomastiei din perioada neonatală, pubertară și senilă, care poate fi considerată fiziologică, mărirea sânilor la un bărbat ar trebui să fie considerată patologică. În multe cazuri, etiologia exactă este necunoscută. Cu toate acestea, este necesar să se evalueze cu atenție fiecare pacient, astfel încât detectarea unei boli grave să nu treacă neobservată. Prin urmare, vom împărți ginecomastia în fiziologică și patologică1-3.

Ginecomastia fiziologică
Ginecomastia neonatală
Este un proces tranzitoriu datorat efectului estrogenului placentar matern. Poate apărea la până la 60% dintre nou-născuți și se rezolvă în câteva săptămâni sau luni.

Ginecomastia pubiană
Se declanșează tranzitoriu de la vârsta de 14 sau 15 ani. Este o creștere a dimensiunii sânilor fără alte anomalii însoțitoare. Are o incidență aproximativă de 65% până la vârsta de 14 ani, deși această incidență variază în funcție de autori1. Dispare în majoritatea cazurilor după 12-14 luni de evoluție, persistând în doar 8% din cazuri după 3 ani.

Ginecomastia senilă
Prevalența ginecomastiei crește odată cu vârsta, iar Nuttall4 a observat această tulburare la 57% dintre bărbații de peste 45 de ani. Se crede că acest lucru este legat de schimbările hormonale, o scădere a testosteronului și o creștere a estrogenului, precum și de o creștere a obezității. Aceste modificări inerente procesului normal de îmbătrânire contribuie la dezvoltarea ginecomastiei la persoanele în vârstă.
În toate cazurile se asociază cu nivelul de hormoni circulanți în sânge. Mecanismul fundamental pentru dezvoltarea ginecomastiei este o scădere a producției de androgeni, o creștere a producției de estrogeni sau o creștere a transformării precursorilor de androgeni în estrogeni. În cele din urmă, raportul estrogen/androgen tisular, în sens funcțional, este cel care determină apariția acesteia și, adesea, acesta nu poate fi evidențiat prin măsurători hormonale în sânge3.

GINECOMASTII PATOLOGICE
Acestea includ toate creșterile de volum mamar la bărbați cauzate de procese patologice, cum ar fi tulburările sistemice (insuficiență renală, insuficiență hepatică, hipo/hipertiroidism, hipogonadism, boli neoplazice, obezitate etc.); deficit de testosteron (anorexie, sindromul Klinefelter, boli testiculare cronice, orchiectomie etc.); tumori testiculare secretoare de estrogen; sau efectul diferitelor droguri și medicamente (alcool, amfetamine, marijuana, opiacee, estrogeni, steroizi anabolizanți, agenți chimioterapeutici, cimetidină, antidepresive triciclice, printre multe altele descrise).

STUDIU PREOPERATIV
Este important să se facă distincția între pacienții cu ginecomastie fiziologică sau idiopatică și cei care pot avea o cauză patologică. Anamneza ar trebui să ia în considerare vârsta, prezența semnelor sau simptomelor și durata simptomelor și să întrebe despre consumul de droguri sau expunerea la agenți estrogeni.

Screeningul sistemic trebuie să includă detectarea semnelor sau simptomelor de: insuficiență renală, hepatică sau tiroidiană (hipo/hiper); creștere în greutate; alcoolism; sau procese neoplazice. Trebuie efectuat un examen fizic complet, inclusiv testicule, evaluarea funcțiilor renală, hepatică și tiroidiană și determinarea testosteronului, LH și estradiolului.

Sânii pot semăna cu glandele mamare feminine sau pot avea un mic buton subareolar de consistență moale și care nu aderă la țesuturile adiacente. Indurația, durerea și sensibilitatea anormală sunt indicatori ai unei măriri recente a sânilor, dar în majoritatea cazurilor este asimptomatică. Criteriile de diagnostic variază, dar majoritatea autorilor consideră că ginecomastia este prezentă atunci când poate fi palpat un mugure mamar subareolar cu o grosime mai mare de 2 cm1,2. 1,2 Palparea sânului poate indica dacă cauza ginecomastiei este în principal grăsimea (consistență moale) sau proliferarea glandulară (consistență fermă). Mamografia și ecografia au o mare importanță diagnostică pentru a evalua dacă principala proporție este reprezentată de componenta grasă sau de proliferarea parenchimatoasă (Fig. 1), ceea ce este esențial pentru planificarea tipului de intervenție și, la rândul său, ne ajută să excludem orice altă patologie concomitentă la nivelul sânului (de exemplu, carcinomul).

Diagnosticul diferențial trebuie stabilit cu diverse anomalii care pot da naștere unui aspect similar, cum ar fi lipoamele, angioamele, neurofibroamele sau hipertrofia mușchiului mare pectoral.

CLASIFICARE
Ginecomastia poate fi clasificată în trei tipuri, în funcție de gradul de afectare:

Ginecomastia de gradul I. Mărire ușoară a sânilor fără exces de piele.

Ginecomastia de gradul II. Mărirea moderată a sânilor cu sau fără exces de piele.

– Ginecomastia de gradul III. Mărirea excepțională a sânilor cu exces de piele.

TRATAMENT
Indicații
Tratamentul medical al ginecomastiei fiziologice este rar indicat5. Ginecomastia pubertară fiziologică este o afecțiune tranzitorie. Acțiunea în aceste cazuri ar trebui să vizeze liniștirea pacientului și monitorizarea regulată, cu sprijin psihologic, deoarece va dispărea spontan în 90% din cazuri.

Evoluția în timp a ginecomastiei este unul dintre principalii factori care trebuie luați în considerare atunci când se decide asupra tratamentului. Dacă persistă mai mult de 18 până la 24 de luni, este puțin probabil ca orice terapie medicală să dea rezultate sau să se rezolve spontan. Dacă este vorba de o ginecomastie fiziologică nereversibilă sau de un pacient adolescent cu un timp de evoluție mai mare de 18 luni, opțiunea terapeutică în aceste cazuri va fi tratamentul chirurgical, deoarece dincolo de această perioadă țesuturile progresează spre fibroză.

Tratamentul ginecomastiei patologice va fi cel al cauzei care stă la baza acesteia, rezolvându-se după un tratament adecvat, deși sânul poate suferi modificări fibrotice în cursul bolii și regresia sa nu va fi atunci completă.

Tehnici chirurgicale
Tehnica chirurgicală care trebuie aplicată depinde în principal de gradul de ginecomastie, precum și de distribuția și proporția diferitelor componente (grase și parenchimatoase) ale sânului6. Practic, putem împărți tehnicile în patru tipuri:

-Exereza chirurgicală simplă. Indicată în cazurile cu augmentare mamară datorată practic hipertrofiei glandulare.

-Liposucție simplă. Indicată în cazurile cu o predominanță apropiată a țesutului adipos.

Exereză chirurgicală plus liposucție. Indicată în cazurile în care hipertrofia glandulară este limitată doar la zona retro- sau periareolară, în timp ce restul măririi sânilor se datorează componentei grase.

Exereză chirurgicală plus rezecție cutanată. Indicată în cazurile cu exces de piele, în care poate fi necesară relocarea complexului mamelon-areolă.

Procedura poate fi efectuată sub anestezie generală sau locală, în funcție de gradul de ginecomastie și de caracteristicile pacientului.

Marcarea zonei ce urmează a fi operată se realizează preoperator, cu pacientul în picioare, desenându-se o hartă topografică a malformației ce urmează a fi rezecată și a zonei periferice ce urmează a fi tratată, pentru a remodela conturul toracic și a preveni deformările secundare.

Excizia chirurgicală simplă
Istoric, au fost descrise mai multe locații de incizie pentru abordarea chirurgicală (sulcus submamar, linia axilară mediană, axila), dar preferința noastră este de a efectua accesul printr-o incizie periareolară în jumătatea inferioară a areolei, care ne oferă o mai bună expunere a țesuturilor pentru excizie7. Se realizează apoi disecția complexului mamelon-areolă, lăsând o grosime de țesut glandular retroareolar de aproximativ 8 mm. Acest țesut glandular conservat va preveni căderea ulterioară și va asigura o bună proiecție a complexului. Ulterior, se eliberează pielea periareolară, menținând un plan de disecție care asigură o grosime suficientă de țesut subcutanat pentru a menține vascularizarea pielii și pentru a preveni neregularitățile datorate supracorecției, precum și aderențele cutanate în perioada postoperatorie.

După eliberarea planului subcutanat, planul profund este disecat peste fascia mușchiului mare pectoral. Disecția glandei se poate face cu foarfecă, bisturiu sau electroscalpel (ac Colorado), acesta din urmă fiind preferatul nostru. Se îndepărtează țesutul gras-glandular ginecomastic, acordând o atenție deosebită efectuării exerezei în formă bizotată în zona periferică a rezecției pentru a obține un contur toracic omogen, fără neregularități vizibile sau palpabile.

Haemostazia trebuie să fie atentă, trebuie verificată absența neregulilor și trebuie plasat un drenaj de aspirație. În cele din urmă, se face o sutură intradermică periareolară (fig. 2-3).

Liposucție simplă
După marcare, se face o mică incizie de 3 până la 4 mm cu bisturiul nr. 11 în zona laterală a fiecărui sulcus submamar pentru a obține un acces optim. Zona este infiltrată cu o soluție de 1 litru de soluție salină fiziologică amestecată cu 1 ml de adrenalină, 30 ml de lidocaină 2% și 10 ml de bicarbonat de sodiu 1 M. Se produce o tumefiere a zonei infiltrate. Infiltrarea trebuie să fie uniformă și este important să se infiltreze întreaga zonă în mai multe straturi.

Prin inciziile descrise mai sus, aspirarea grăsimii se realizează începând cu canule de liposucție cu diametrul de 4 mm din planul profund spre cel superficial, continuând cu o revizie mai superficială cu canule de 3 mm. În zonele periferice, se realizează o aspirație mai blândă cu canulele de 3 mm, cu mai multe treceri periferice efectuate pentru a obține o mai bună redistribuire a pielii.

Această tehnică are ca rezultat, în general, o pierdere de sânge foarte mică și rareori implică plasarea unui drenaj spiralat (Fig. 4).

Excizia chirurgicală plus liposucția
Se efectuează un marcaj preoperator, delimitându-se zonele de țesut glandular care urmează a fi excizate și, periferic, țesutul adipos care urmează a fi aspirat. Excizia se realizează în același mod ca cel descris mai sus și apoi infiltrăm zona de aspirat cu soluția descrisă, procedând la efectuarea liposucției zonelor periferice prin introducerea canulelor prin abord periareolar, în mod similar cu secțiunea anterioară8.

În acest caz, după efectuarea unei hemostaze temeinice, introducem un dren de aspirație.

Excizie chirurgicală plus rezecție cutanată
La pacienții cu ginecomastie mare sau sâni foarte ptotici poate exista un exces mare de piele sau chiar o deplasare inferioară mare a complexului mamelon-areolă. În aceste cazuri, odată indicată excizia glandulară, realizăm un design de rezecție cutanată prin marcarea unei incizii periareolare complete și a unei alte incizii circulare concentrice și exterioare, al cărei diametru va varia în funcție de excesul de piele pe care considerăm că este necesar să îl rezecăm9.

Dacă complexul mamelon-areolă este deplasat și trebuie să fie ridicat, cercul concentric exterior poate fi realizat sub formă de oval pentru a ridica areola. Procedura începe cu dezepidermizarea pielii dintre cele două cercuri, urmată de o nouă incizie în partea inferioară a zonei dezepidermizate pentru extirparea sânilor. După o hemostază meticuloasă, rana chirurgicală este suturată în două planuri, folosind o sutură intradermică completă cu sutură periareolară din nailon 4/0, pentru a evita lărgirea cicatricei în perioada postoperatorie. Această sutură poate rămâne îngropată sau poate fi îndepărtată la 1 an după intervenția chirurgicală (Fig.5-6)

În cazuri extreme, pentru a corecta o ptoză foarte semnificativă, poate fi necesară îndepărtarea complexului mamelon-areolă și înlocuirea acestuia sub formă de grefă într-o poziție adecvată.

Îngrijiri postoperatorii
După operație, pacientului i se montează un articol de compresie care trebuie purtat continuu timp de 1 lună. Profilaxia antibiotică este efectuată sistematic, începând din preoperator. În mod normal, drenajele de aspirație sunt îndepărtate după 2 sau 3 zile. Pacientul poate face exerciții fizice după 3 săptămâni. Inflamația din zona operată scade treptat, iar rezultatul definitiv poate fi observat după 3 luni.

COMPLICAȚII
Cele mai frecvente complicații sunt hematomele și seromele. În zona complexului mamelon-areolă pot apărea malpoziții, depresiuni, necroze, cicatrici hipertrofice sau lărgite. Rezultatul estetic poate fi nesatisfăcător din cauza exciziei excesive sau a liposucției, ceea ce duce la depresiuni ale conturului, sau din cauza tratamentului insuficient, ceea ce duce la neregularități datorate excesului de țesut glandular sau adipos rezidual.

CONCLUZII
Ginecomastia este o boală mamară care afectează 65% dintre bărbați. Aceasta poate fi prezentă la nou-născuți, adolescenți și adulți. Etiologia sa este variată, asociată în principal cu hiperestrogenismul, deși în majoritatea cazurilor este idiopatică. Această anomalie produce o deformare de natură estetică care provoacă modificări psihologice la pacient.

Tratamentul chirurgical trebuie efectuat numai după o evaluare endocrinologică și, dacă este necesar, după eșecul de a răspunde la alte măsuri. Scopul său este de a obține un aspect normal al pieptului masculin, cu cât mai puține cicatrici posibil. În acest sens, liposucția a apărut ca fiind una dintre cele mai importante tehnici de aplicat în această patologie.

BIBLIOGRAFIE

1.Braunstein GD. Ginecomastia. N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. Patogeneza ginecomastiei. Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Receptorii de estrogen și progesteron în ginecomastie. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. Ginecomastia ca o constatare fizică la bărbații normali. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. Studii endocrinologice ale axei hipotalamo-hipofizare gonadale în timpul tratamentului cu danazol la băieții puberali cu ginecomastie marcată. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657.

6.Courtiss EH. Ginecomastia: analiza a 159 de pacienți și recomandările actuale pentru tratament. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. Mastectomia pentru ginecomastie printr-o incizie intraareolară semicirculară. Ann Surg 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. Ginecomastia. Aesthetic Surg J 2004; 24: 471-479.

9.Davidson BA. Operația cu cerc concentric pentru ginecomastia masivă pentru excizia pielii redundante. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.