Politicile spitalelor NHS

Considerarea politicilor utilizate de spitale (identificate în revizuirea documentelor suplimentare de politici) a permis identificarea căii tipice de implementare (Fig. 1). Aceasta prezintă etapele potențiale parcurse de spitale în procesul de implementare a orientărilor și a fost utilizată pentru a structura sondajul trimis spitalelor NHS. Această cale de implementare observată, prezentată în Fig. 1, sugerează că se utilizează un model liniar. Cu toate acestea, se poate ca în practică să se adopte o abordare mai pragmatică și mai puțin ordonată.

Repondenți la sondaj

S-au primit o sută treizeci și cinci de sondaje completate (câte un răspuns pentru fiecare spital) de la cele 181 de spitale acute NHS din Regatul Unit, ceea ce reprezintă o rată de răspuns de 75 %. Cinci sondaje au fost returnate doar parțial completate și au conținut puține sau deloc date calitative, deoarece respondenții au completat în cea mai mare parte doar întrebări de tip „tick box”. Nouăzeci la sută dintre respondenți (n = 122) au furnizat denumirea postului lor: aceștia au inclus directori de eficacitate clinică, guvernanță și siguranță (n = 65), directori de audit clinic (n = 25), directori de consiliu și directori medicali (n = 21).

Rata de răspuns a variat între țările din Regatul Unit: Irlanda de Nord (80 %), Anglia (75 %), Scoția (71 %) și Țara Galilor (57 %). În toată Marea Britanie, rata de răspuns a fost mai mare pentru spitalele universitare (79 %) decât pentru cele care nu sunt universitare (72 %). Un test chi pătrat standard a fost utilizat pentru a testa dacă există o diferență în ceea ce privește numărul de răspunsuri primite de către spitalele universitare și spitalele non-universitare. Diferența dintre aceste rate de răspuns nu a fost semnificativă (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Facilitatori și bariere în calea punerii în aplicare a orientărilor privind PI

S-au primit o sută optzeci și trei de comentarii ca răspuns la întrebările deschise privind barierele și factorii favorizanți în calea punerii în aplicare a orientărilor privind PI.

Facilitatori

Analiza de conținut a identificat cinci teme generale de bune practici generice, descrise după cum urmează (a se vedea Fig. 2).

Angajare

Răspunsurile au folosit frecvent termeni precum „implicare”, „sprijin executiv”, „discuții cu clinicienii”. Implicarea autentică a medicilor și a directorilor executivi (clinic și non-clinic) și angajamentul acestora față de proces au fost citate ca un factor de facilitare a punerii în aplicare a ghidurilor. Implicarea clinicienilor de rang înalt în cadrul comitetelor interne a fost descrisă ca fiind utilă pentru rezolvarea problemelor legate de punerea în aplicare a orientărilor, precum și intervenția directorilor clinici sau medicali, inclusiv a celor cu responsabilități specifice pentru siguranța pacienților și calitate. Respondenții au dat exemple de implicare a medicilor clinici de rang înalt în comitete, inclusiv prezidarea unui grup de coordonare și cu monitorizarea procesului la nivel de direcție, cum ar fi:

” au sprijin executiv și consultanți care sprijină procesul” ;

„Un bun feedback și angajament din partea echipei executive” .

Modalități inovatoare de asigurare a implicării au fost, de asemenea, citate, cum ar fi solicitarea clinicienilor de a efectua cercetări în literatura de specialitate pentru a sprijini noile tehnici sau implicarea noilor clinicieni și echipe atunci când sosesc într-o organizație.

Claritatea proceselor

Utilizarea unor procese eficiente și clare pentru gestionarea orientărilor a fost subliniată, iar utilizarea unor abordări standardizate și solide permite clinicienilor să fie conștienți de cerințe și s-a spus că stimulează conformitatea acestora. În mod normal, organizațiile aveau persoane desemnate care coordonau procesele (acestea fuseseră deja observate în politicile care au fost examinate). Procesele au descris conștientizarea, diseminarea, luarea deciziilor și monitorizarea și, în mod normal, ar fi încorporate în politici, a căror punere în aplicare ar fi la un nivel suborganizațional, cum ar fi o direcție clinică.

Exemple în acest sens au inclus:

„Procesul de aprobare a noilor proceduri este robust și toți clinicienii sunt conștienți de această abordare standardizată pentru a respecta cerințele” ;

„Avem un proces robust pentru prezentarea și aprobarea noilor proceduri intervenționale” ;

„Diagrama de flux recent lansată pentru ca tot personalul să fie conștient de termenele și intervențiile procesului” .

Implementare condusă de comitete

Crearea și utilizarea comitetelor și ierarhiilor din cadrul spitalelor, de exemplu, discutarea lunară a problemelor legate de ghiduri în cadrul unui comitet desemnat la nivel înalt, a fost citată ca un facilitator al implementării ghidurilor. A fost citată o varietate de comitete, cum ar fi grupurile de politici clinice, grupurile de îndrumare clinică, subcomitetul consiliului de administrație al trustului, comitetele de calitate și grupul de coordonare NICE. Acest aranjament oferă un forum pentru discuții legate de punerea în aplicare a orientărilor. Comentariile tipice cu privire la acest proces au fost:

„Avem implicarea medicilor clinici de rang înalt și a membrilor consiliului de administrație în alocarea și monitorizarea punerii în aplicare a îndrumărilor NICE și considerăm că este foarte util ca acest proces să se desfășoare prin intermediul unui subcomitet al consiliului de administrație pentru a asigura furnizarea unui răspuns rapid” ;

„Fiecare direcție clinică organizează lunar grupuri de îmbunătățire clinică, astfel încât există întotdeauna un forum care să permită discuții privind punerea în aplicare a îndrumărilor NICE” .

Resurse

În răspunsurile la sondaj, respondenții au raportat că resursele (financiare și de personal) sunt esențiale pentru punerea în aplicare a oricărui ghid că resursele sunt puține și că resursele pentru punerea în aplicare a ghidurilor sunt în competiție cu alte activități, cum ar fi auditul. Prin urmare, alocarea de resurse desemnate pentru gestionarea orientărilor poate contribui la punerea în aplicare. Exemplele au inclus existența unui comitet dedicat pentru punerea în aplicare a orientărilor și existența unei persoane dedicate pentru a gestiona sau coordona întregul proces de primire a noilor orientări.

Sisteme informatice

Utilizarea sistemelor informatice pentru a urmări orientările, a raționaliza raportarea, a gestiona auditurile, a produce rapoarte și a face schimb de informații poate acționa ca un facilitator. Mai mulți respondenți au comentat că au utilizat Microsoft® SharePoint ca sistem de gestionare electronică, CIRIS® pentru a urmări orientările și a gestiona auditurile și planurile de acțiune ale acestora și Allocate Software® HealthAssure pentru a gestiona raportarea și monitorizarea. Respondenții ne-au vorbit, de asemenea, despre baze de date interne, de exemplu, cu memento-uri automate, pentru a gestiona toate orientările și planurile de acțiune.

Iniciative locale

S-au oferit, de asemenea, exemple de inițiative locale utilizate pentru a facilita punerea în aplicare a orientărilor, care se refereau în principal la schimbul de informații și la îmbunătățirea comunicării, cum ar fi un buletin informativ lunar de orientări legate de guvernanța clinică, care includea toate noile orientări IP publicate. Alte metode discutate au fost șabloanele de prezentare care pun întrebări cheie medicilor care doresc să implementeze o nouă procedură, înregistrarea îndrumărilor într-o bază de date care generează un șablon de e-mail pentru a fi trimis medicilor și avertizarea în avans cu privire la îndrumările NICE IP în curs de elaborare care sunt trimise specialiștilor relevanți prin intermediul alertelor web.

Relațiile cu NICE

Respondenții au avut, de asemenea, posibilitatea de a oferi sugestii către NICE cu privire la îmbunătățirea relațiilor pe care spitalele le au cu NICE. Douăzeci și doi (16 %) de respondenți au comentat despre valoarea pozitivă a reprezentanților regionali (ai echipei de implementare NICE) sau despre relația lor în general pozitivă cu NICE. Respondenții au fost de părere că valoarea resursei limitate a echipei de implementare a NICE ar putea fi maximizată prin organizarea de forumuri locale pentru a discuta sau a face schimb de bune practici, prin oferirea de exemple de implementare în cadrul conferințelor și prin utilizarea rețelelor regionale pentru a lărgi sfera de comunicare și pentru a facilita schimbul de bune practici.

Bariere

Dificultăți cu procesele

Cel mai frecvent citat obstacol în calea implementării (în 37 % din comentarii; n = 67) a fost dificultatea cu procesele administrative necesare pentru implementarea ghidului. Aceste dificultăți administrative au inclus probleme interne care au fost legate fie de complexitatea ghidului, fie de complexitatea spitalului, precum și cele legate de probleme cu procesele NICE, cum ar fi comunicarea cu privire la momentul publicării ghidului. Douăzeci și trei la sută (n=13 %) din comentarii se refereau la problemele legate de implicarea clinică, deoarece clinicienii nu dispuneau de timpul și resursele necesare pentru a se implica în punerea în aplicare a ghidurilor IP. Douăzeci și unu la sută (n = 39) din comentarii au menționat că finanțele și resursele limitate reprezintă un obstacol în calea punerii în aplicare. Șapte procente din comentarii (n = 12) au afirmat că, în general, ghidurile de PI nu sunt relevante pentru organizația lor, dar, cu toate acestea, sunt totuși necesare resurse limitate pentru a face o evaluare a relevanței ghidurilor. O mică proporție de comentarii (5 %, n = 9) au afirmat că alte tipuri de ghiduri NICE au prioritate față de ghidurile IP.

Direcționarea ghidurilor

Răspunsurile au comentat necesitatea unei mai bune direcționări a ghidurilor IP, prin trimiterea de ghiduri numai către acele spitale care ar lua în considerare punerea în aplicare a ghidurilor. Cu toate acestea, acest lucru ar fi probabil problematic, fiind necesare resurse semnificative pentru a stabili cine ar putea utiliza ghidul. Mulți respondenți au comentat că unele PI nu sunt relevante pentru ei, de exemplu, pentru că nu au acea specialitate sau nu sunt un spital universitar care efectuează aceste proceduri. Alții au raportat o lipsă de claritate cu privire la relevanța ghidurilor pentru spitalul sau departamentul lor.

Procesele de diseminare a ghidurilor și modalitățile de monitorizare

Cele mai frecvente metode alese de spitale pentru a fi informate cu privire la noile ghiduri au fost înscrierea la memento-uri electronice și/sau examinarea activă a site-urilor web relevante. Majoritatea respondenților la sondaj aveau un sistem de înregistrare a primirii sau descoperirii de noi ghiduri. Atunci când ghidul a fost primit, luarea deciziilor cu privire la relevanța ghidului IP în fiecare spital a fost realizată la nivel de departament (40 % dintre respondenți), de către o persoană desemnată (34 % dintre respondenți) sau de către comitete desemnate (25 % dintre respondenți). Persoanele desemnate au inclus directori medicali sau manageri de guvernanță și eficacitate clinică, în timp ce comitetele desemnate au inclus comitete de guvernanță clinică sau grupuri de coordonare NICE. Aceste trei niveluri de luare a deciziilor au fost, de asemenea, utilizate pentru a identifica medicul sau managerul responsabil de punerea în aplicare a noilor ghiduri de PI.

Repondenții au descris procese solide de diseminare a ghidurilor, care au fost susținute de politicile disponibile public identificate de autori de pe site-urile web ale spitalelor NHS. Patruzeci și doi de respondenți (32 %) au furnizat exemple de termeni de referință și note de ședință care susțin aceste procese. Timpul mediu scurs între emiterea noilor ghiduri de PI și diseminarea ghidurilor prin contactul cu persoana responsabilă de punerea în aplicare a ghidurilor este prezentat în figura 3, în timp ce timpul mediu scurs între contactul inițial și un răspuns considerat satisfăcător la nivel local este prezentat în figura 4. În situațiile în care nu s-a primit niciun răspuns sau s-a primit un răspuns nesatisfăcător din partea clinicianului responsabil, au fost puse în aplicare procese solide de urmărire. Procesele de urmărire au inclus trimiterea de e-mailuri de reamintire și escaladarea formală către comitete sau către directorul medical.

Respondenții au descris procesele pe care le-au folosit pentru a confirma faptul că orientările PI au fost puse în aplicare în mod satisfăcător. Au fost adoptate atât abordări subiective, cât și obiective. În cazul abordărilor subiective, cum ar fi prin autoevaluare, nu părea să se colecteze sau să se revizuiască nicio dovadă, în timp ce abordările obiective, cum ar fi auditul, necesitau dovezi și date pentru a demonstra conformitatea. Patruzeci și cinci la sută dintre comentarii (n = 57) au descris utilizarea auditului prin intermediul programelor din cadrul unei specialități sau al planurilor anuale de audit ale organizației. Auditul clinic măsoară practica curentă în raport cu un standard definit, cum ar fi orientările clinice, pentru a evidenția unde pot fi aduse îmbunătățiri . Deși mulți respondenți au descris utilizarea planurilor de audit, deseori nu au existat comentarii cu privire la faptul dacă planurile au fost urmărite sau realizate. În cazurile în care îndrumările PI se aplicau doar unui număr mic de pacienți, clinicianul principal pentru specialitatea în cauză ar putea fi rugat să furnizeze scurte rezumate de caz pentru fiecare pacient în parte.

.