Abstract

Obiective. În timpul emergenței anestezice, pacienții sunt extubate, iar căile aeriene superioare pot deveni vulnerabile la obstrucție. Trompetele nazale pot ajuta la prevenirea obstrucției. Cu toate acestea, nu am găsit niciun manuscris care să descrie modul de plasare a trompetelor nazale după intervenții chirurgicale nazale (septoplastii sau septorhinoplastii), probabil din cauza (1) lipsei de spațiu cu atele nazale în poziție și (2) chirurgilor le poate fi teamă că îndepărtarea trompetelor ar putea deplasa atelele. Obiectivul acestui manuscris este de a descrie modul de plasare a trompetelor nazale chiar și cu atele nazale în poziție. Materiale și metode. Autorii descriu tehnici (Double Barrel Technique și Modified Double Barrel Technique) care au fost dezvoltate în urmă cu peste trei ani și care au fost utilizate la pacienții cu apnee obstructivă în somn (OSA) și la alți pacienți care aveau căile respiratorii superioare colapsabile sau înguste (de exemplu, pacienții cu obezitate morbidă). Rezultate. Tehnica descrisă în manuscris oferă o metodă de plasare a unei trompete nazale lungi și a unei trompete nazale scurte într-o manieră care ajută la prevenirea obstrucției postoperatorii a căilor aeriene superioare. Versiunea modificată descrie o metodă de plasare a trompetelor nazale chiar și atunci când există atele nazale în poziție. La peste o sută de pacienți au fost plasate trompete nazale fără desaturări postoperatorii ale oxigenului. Concluzii. Tehnica butoiului dublu permite o ieșire sigură din anestezie la pacienții predispuși la obstrucția căilor aeriene superioare (cum ar fi în cazul apneei obstructive de somn și al pacienților cu obezitate morbidă). Din cunoștințele noastre, tehnica Double Barrel modificată este prima descriere pentru utilizarea trompetelor nazale la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală și care au atele nazale instalate.

1. Introducere

Cerți pacienți, cum ar fi pacienții supraponderali sau obezi, pacienții cu apnee obstructivă în somn (OSA) și pacienții cu tulburări craniofaciale sunt predispuși la obstrucția căilor aeriene superioare. S-a demonstrat că gestul de a trece din poziția verticală în cea decubit dorsal reduce volumul căilor aeriene superioare cu aproximativ 33% la un grup de pacienți adulți cu OSA . Având în vedere că pacienții cu SAO sunt deja predispuși la obstrucția căilor respiratorii superioare atunci când se află în decubit dorsal, adăugarea variabilei suplimentare a anesteziei generale îi poate predispune și mai mult pe pacienți la obstrucția căilor respiratorii superioare în timpul inducției și eminenței anestezice. În plus, există și alți pacienți care pot fi predispuși la obstrucția căilor aeriene superioare pentru a include (1) pacienții cu obezitate morbidă, (2) pacienții cu deformări cranio-faciale (de ex, insuficiență mandibulară, retrognatie și deficiență maxilară transversală), (3) pacienți cu gigantism sau acromegalie, (4) pacienți cu sindromul Down și (5) pacienți cu hipertrofie semnificativă a țesutului orofaringian (de exemplu, hipertrofie amigdaliană și adenoidă).

Când un pacient este supus inducției anestezice, căile aeriene superioare sunt protejate după plasarea unui tub endotraheal. După o intervenție chirurgicală, atunci când un pacient iese din anestezie și este extubat, căile respiratorii superioare pot deveni vulnerabile la obstrucție. De-a lungul anilor, au fost evaluate mai multe tehnici de prevenire a obstrucției căilor aeriene superioare după o intervenție chirurgicală. Utilizarea trompetelor nazale a fost raportată în mai multe studii . În mod normal, dacă un pacient nu a suferit o intervenție chirurgicală nazală, atunci poate fi plasată o trompetă nazală pentru a ajuta la prevenirea obstrucției nazale. Deși plasarea unei singure trompete nazale poate ajuta la ameliorarea obstrucției, căile respiratorii superioare se pot colapsa în continuare cu o singură trompetă nazală plasată, mai ales dacă aceasta nu este suficient de lungă. Prin urmare, se folosesc manevre suplimentare pentru a ajuta la deschiderea căilor respiratorii superioare (de ex, presiune pozitivă în căile respiratorii și utilizarea unei manevre de împingere a maxilarului).

Până în prezent, însă, nu am găsit niciun manuscris care să descrie modul de plasare a trompetelor nazale după efectuarea unei intervenții chirurgicale nazale (septoplastii sau septorhinoplastii), probabil pentru că (1) există o lipsă de spațiu deoarece atelele nazale plasate după intervenția chirurgicală nazală aglomerează cavitatea nazală și (2) chirurgii se pot teme că îndepărtarea trompetelor ar putea deplasa atelele nazale care sunt menite să rămână înăuntru timp de câteva zile. Autorii acestui manuscris au dezvoltat o metodă nouă de utilizare a trompetelor nazale (Tehnica cu dublu butoi și Tehnica cu dublu butoi modificată) pentru a ajuta la prevenirea obstrucției căilor aeriene superioare după o intervenție chirurgicală, chiar dacă pacienții au suferit o intervenție chirurgicală nazală. Acest manuscris prezintă o tehnică utilizată în unitatea noastră la peste 100 de pacienți pentru a plasa trompetele nazale chiar și cu atele nazale în poziție. Obiectivul acestuia este de a descrie două tehnici care au ajutat la prevenirea obstrucției căilor respiratorii superioare după anestezie, prima descriind utilizarea a două trompete nazale de lungimi diferite la pacienții care nu au suferit o intervenție chirurgicală nazală și modificarea tehnicii care permite plasarea trompetelor nazale chiar și la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală și au atele nazale în poziție.

2. Materiale și metode

2.1. Conformitatea cu standardele etice

Ca lucrare tehnică, acest manuscris nu este o cercetare și, prin urmare, nu necesită revizuirea de către Investigational Review Board (IRB) la instituția noastră. Nu s-a efectuat nicio analiză retrospectivă a fișelor. Proiectul nu se încadrează în definiția federală a cercetării (DHHS 45 CFR 46.102(d)) sau în definiția federală a investigației clinice (FDA 21 CFR 50.3(c) și 56.102(c)). Acest articol nu conține niciun studiu cu participanți umani efectuat de niciunul dintre autori.

2.2. Metodologia de dezvoltare a tehnicilor

Primul pas a fost căutarea în literatura de specialitate pentru a evalua tehnicile de deschidere a căilor respiratorii superioare pentru a preveni obstrucția căilor respiratorii superioare la ieșirea din anestezie, în special la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale nazale și care au atele nazale în poziție. În cazul în care nu exista niciun manuscris care să descrie o tehnică, atunci planul era de a folosi brainstormingul inovator și raționamentul logic în ceea ce privește modul în care ar putea fi plasate trompetele nazale la pacienții care au atele nazale deja în cavitatea nazală. În cele din urmă, dacă nu se găsea nicio tehnică, atunci planul era de a descrie tehnica pe care am dezvoltat-o.

2.3. Strategia de căutare

Pentru a identifica dacă există studii care să descrie utilizarea trompetelor nazale în timpul emergenței anesteziei la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală, am folosit cuvintele cheie, termenii și frazele în combinații după cum urmează: „stent nazal”, „trompetă nazală”, „trompetă nazofaringiană”, „stent pentru căile respiratorii nazofaringiene”, „tub pentru căile respiratorii nazofaringiene”, „obturator nazofaringian” sau „tub nazofaringian” în combinație cu și fără cuvântul cheie „anestezie”. Strategia de căutare pentru PubMed/MEDLINE este următoarea: (((„nasal stent” OR „nasal trumpet” OR „nasopharyngeal trumpet” OR „nasopharyngeal airway stent” OR „nasopharyngeal airway tube” OR „nasopharyngeal airway tube” OR „nasopharyngeal obturator” OR „nasopharyngeal tube”)) AND (anestezie)).

3. Rezultate

3.1. Căutarea literaturii

O trecere în revistă a literaturii de specialitate până la data de 10 decembrie 2017 a identificat patruzeci de articole care discută despre utilizarea dispozitivelor nazale și tulburările de respirație în somn, majoritatea discutând despre utilizarea în prevenirea obstrucției căilor aeriene superioare. Dintre manuscrisele publicate, marea majoritate care au cuantificat utilizarea obstrucției căilor respiratorii superioare au folosit trompetele nazale. Kumar et al. au realizat o meta-analiză și au raportat o reducere cu 57% a indicelui de apnee-hipopnee la pacienții cărora li s-a măsurat și creșterea medie a celei mai scăzute saturații de oxigen de la 66,5% la 75,5% .

Nu a fost identificat niciun manuscris pentru descrierea modului de plasare a trompetelor nazale după intervenții chirurgicale nazale (septoplastii sau septorhinoplastii).

3.2. Dezvoltarea tehnicii

Pentru că nu existau studii publicate pe această temă, am făcut un raționament logic folosind cunoștințele noastre despre structurile căilor respiratorii superioare care ar putea obstrucționa în timpul emergenței anestezice și am examinat diferitele dimensiuni și tipuri de trompete nazale și am evaluat modul în care să poziționăm corect trompetele nazale față de atelele nazale în așa fel încât ambele să încapă în cavitatea nazală. După o evaluare amănunțită, s-a stabilit că tăierea aspectului medial al flanșei exterioare a trompetelor nazale ar permite ca trompeta nazală să se sprijine complet pe atelia nazală. Prin urmare, fiind la același nivel unul cu celălalt, trompeta nazală și atelele nazale erau în esență o singură unitate în ceea ce privește introducerea în cavitatea nazală și în căile respiratorii superioare. Având în vedere că trompetele nazale și atelele nazale sunt două unități separate, adăugarea de lubrifiant sub formă de mupirocină le permite să alunece cu ușurință una față de cealaltă cu o frecare minimă și, astfel, trompetele nazale pot fi îndepărtate din cavitatea nazală fără a disloca sau a perturba poziția atelelor nazale. Autorii au utilizat tehnica timp de peste trei ani, la peste o sută de pacienți cu SAO și la alți pacienți care aveau căile respiratorii superioare colapsabile sau înguste (de exemplu, pacienți cu obezitate morbidă), fără desaturări de oxigen. Tehnicile se numesc (1) Tehnica butoiului dublu pentru pacienții care nu au suferit o intervenție chirurgicală nazală și (2) Tehnica butoiului dublu modificată pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală și care au atele nazale la locul lor.

3.3. Descrieri ale tehnicii

3.3.1. Tehnica pentru pacienții care nu au suferit o intervenție chirurgicală nazală (Tehnica butoiului dublu)

Pentru tehnica butoiului dublu, se plasează două trompete nazale (o trompetă nazală mai lungă și o trompetă nazală mai scurtă) înainte ca pacientul să fie extubat. Având o trompetă nazală mai lungă, care se extinde mai departe (până la baza limbii sau hipofaringe) și o trompetă nazală mai scurtă, care se extinde chiar dincolo de palatul moale, pacienții vor avea o cale aeriană superioară stentată pentru ca aerul să circule (figura 1). Pașii pentru tehnica butoiului dublu includ: (1) decongestionarea nasului cu oximetazolină (dacă pacientul nu a suferit o operație de turbinoplastie inferioară), (2) aplicarea unui strat de unguent cu mupirocin pe trompele nazale, (3) plasarea trompei nazale mai lungi în nara în care există mai mult spațiu disponibil, pe baza dimensiunii turbinatelor inferioare și a prezenței unei deviații a septului nazal, (4) se plasează trompeta nazală mai mică în nara în care există mai puțin spațiu disponibil, și (5) se mențin trompetele nazale la locul lor până când pacientul se află în unitatea de îngrijire postanestezică (PACU) și este suficient de alert pentru a solicita îndepărtarea trompetelor nazale, moment în care acestea pot fi îndepărtate prin glisarea lor.

Figura 1

Tehnica butoiului dublu. Imaginea demonstrează tehnica, cu două trompete nazale în căile respiratorii superioare. Cavitatea nazală și căile respiratorii superioare din stânga au o trompetă nazală mai lungă (galben), iar cavitatea nazală și căile respiratorii superioare din dreapta au o trompetă nazală mai scurtă (albastru). Combinația dintre cele două trompete nazale oferă o metodă fizică de deschidere a căilor respiratorii superioare prin stenting. Notă: imaginea este o versiune modificată a unei contribuții pe care primul autor al acestui manuscris (Macario Camacho) a făcut-o la Wikimedia Commons (imagini cu sursă deschisă).

3.3.2. Tehnica pentru pacienții cu operație nazală cu atele nazale în poziție (Tehnica dublu butoi modificată)

Dacă pacienții tocmai au suferit o operație nazală și au atelele nazale suturate în poziție, atunci trompetele nazale sunt plasate lateral și inferior față de atelele nazale folosind Tehnica dublu butoi modificată, a se vedea figura 2 pentru configurare. Pentru tehnica Double Barrel Modified Double Barrel Technique, (1) se decongestionează nasul cu oximetazolină (dacă pacientul nu a fost supus unei intervenții chirurgicale de turbinoplastie inferioară), (2) se taie aproximativ o treime din aspectul medial al flanșei exterioare a trompetelor nazale, astfel încât acestea să se poată sprijini de atelele nazale (figura 2), (3) se utilizează sutură neagră din nailon sau mătase neagră pentru a menține trompetele nazale atașate de atelele nazale, astfel încât acestea să stea în poziția corectă, (4) puneți un strat de unguent mupirocin pe atelele nazale și pe trompetele nazale, (5) introduceți trompetele nazale și atelele nazale ca un tot unitar (începând cu vârful trompetelor nazale și apoi introduceți atelele nazale împreună cu trompetele ca un tot unitar) (nota: asigurați-vă că plasați o trompetă nazală mai lungă pe o parte și o trompetă nazală mai scurtă pe partea opusă), (6) utilizați sutura prolene albastră ca sutură trans-septală pentru fixarea atelelor nazale în mod standard și (7) se taie sutura din nailon negru sau mătase neagră și se îndepărtează trompetele nazale după ce pacientul este suficient de alert în PACU pentru a solicita îndepărtarea. Deoarece singura sutură care ține trompetele nazale de atelele nazale este sutura neagră, odată ce sutura neagră este tăiată, trompetele nazale alunecă destul de ușor, deoarece sunt independente și mobile.

Figura 2

Tehnica cu butoi dublu modificată. Această combinație de trompete nazale și atele nazale permite plasarea simultană a trompelor nazale în prezența atelelor nazale. Tăiați aproximativ o treime din aspectul medial al flanșei exterioare a trompetelor nazale și folosiți sutură neagră pentru a le menține împreună. Glisați trompetele nazale și atelele nazale în cavitatea nazală ca un tot unitar (începând cu vârful trompetelor nazale și apoi introduceți atelele nazale împreună cu trompetele ca un tot unitar). Notă: asigurați-vă că plasați o trompetă nazală mai lungă pe o parte și o trompetă nazală mai scurtă pe partea opusă.

3.4. Descrierea combinațiilor de dimensiuni ale trompetelor nazale

Datorită faptului că trompetele nazale sunt de lungimi și dimensiuni diferite, la instituția noastră au fost utilizate diverse combinații. În general, se utilizează în combinație o trompetă nazală mai lungă și o trompetă nazală mai scurtă, dar având în vedere că palatele moi ale pacienților sunt de lungimi diferite și distanța până la hipofaringe sunt de lungimi diferite, tabelul 1 enumeră combinațiile de trompete nazale care sunt utilizate în mod obișnuit la instituția noastră. În general, o femeie de talie mică va beneficia de trompete nazale mai scurte (de ex. 26-28 franceză), iar bărbații de talie mare vor beneficia de trompete nazale mai lungi (de ex, 30-34 franceză).

4. Discuție

În general, suntem încântați să prezentăm tehnicile din acest manuscris, deoarece au îmbunătățit saturațiile de oxigen postanestezie, în special la pacienții cu SAO și la pacienții cu obezitate morbidă. Tehnicile sunt ușor de urmărit. În primul rând, această lucrare descrie o tehnică care, din câte știm noi, nu a mai fost descrisă în literatura de specialitate până acum, și anume că descrie modul în care se plasează trompetele nazale la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală și au atele nazale în poziție. Trompetele nazale au fost utilizate în condiții de siguranță ca metodă pentru a ajuta la prevenirea obstrucției căilor respiratorii superioare la ieșirea din anestezie. Cu toate acestea, provocarea majoră dinaintea acestui manuscris este că nu există nicio publicație care să descrie vreo metodă de plasare a trompetelor nazale la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală. La început, am folosit doar o singură trompetă nazală, dar am observat că unii pacienți încă prezentau desaturări. Apoi am folosit două trompete nazale. Inițial, au fost folosite trompete nazale de aceeași lungime; cu toate acestea, după un raționament logic, autorii au ajuns la concluzia că având o trompetă nazală mai scurtă și una mai lungă, de fapt, ar stenta mult mai bine căile respiratorii. Este logic că, dacă se folosesc două trompete nazale lungi, atunci este posibil ca trompetele să fie așezate în sinusurile piriforme sau la baza limbii și, prin urmare, limba ar putea în continuare să obstrucționeze fluxul de aer și să împiedice o ventilație adecvată. În cazul în care se folosesc două trompete nazale scurte, care ajung chiar dincolo de palatul moale, limba ar putea în continuare să obstrucționeze căile respiratorii superioare și să afecteze negativ ventilația adecvată sub nivelul trompetelor nazale. Cu toate acestea, așa cum este descrisă în Tehnica Dublei Trompete, dacă se plasează o trompetă mai lungă (care se extinde până la sinusurile piriforme sau până la nivelul bazei limbii) și se plasează o trompetă nazală mai scurtă care se extinde chiar dincolo de palatul moale, atunci este foarte probabil ca combinația celor două să blocheze deschiderea căilor aeriene superioare (figura 1).

În al doilea rând, atât Tehnica Dublei Trompete, cât și Tehnica Dublei Trompete Modificată au permis ieșirea în siguranță din anestezie pentru pacienții predispuși la obstrucția căilor aeriene superioare. Trompetele nazale descrise aici au fost utilizate în siguranță în instituția noastră timp de peste trei ani, fără ca vreun pacient să prezinte complicații sau desaturări. Tehnica butoiului dublu a fost adoptată de furnizorii de servicii de anestezie și pentru procedurile care nu țin de cap și gât, deoarece permite un flux de aer neobstrucționat la ieșire. Pentru pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale nazale și pentru care se utilizează tehnica Double Barrel Modified Double Barrel Technique, codul de culori pentru sutură permite, de asemenea, să se facă ușor diferența între sutura care trebuie tăiată în PACU (negru pentru sutura nazală în trompetă) și sutura care trebuie lăsată intactă (albastru pentru sutura nazală cu atelă) după intervenția chirurgicală nazală. Am oferit, de asemenea, instruire asistentelor din PACU cu privire la îndepărtarea corectă a trompetelor nazale și marea majoritate a acestora se simt confortabil să taie sutura neagră și să îndepărteze singure trompetele nazale, odată ce pacienții sunt complet treji și cer să le fie îndepărtate. În plus, atelele au rămas la locul lor după îndepărtarea trompetelor nazale în toate cazurile, fără ca acestea să se deplaseze. Cu toate acestea, deși nu am avut nicio deplasare a atelelor nazale, este posibil ca, în cazul în care nu se plasează suficientă lubrifiere între atelele nazale și trompetele nazale sau dacă trompetele sunt îndepărtate prea agresiv, atunci acestea ar putea fi deplasate sau deplasate.

În cele din urmă, deși pasajele nazale nu sunt cauza obstrucției căilor respiratorii superioare în majoritatea cazurilor, acestea sunt importante în managementul perioperator al unei căi respiratorii superioare permeabile, în special în timpul inducerii și ieșirii din anestezie. Utilizarea trompetelor nazale în perioada perioperatorie la pacienții care sunt predispuși la obstrucția căilor respiratorii superioare poate fi un adjuvant important în menținerea unei căi respiratorii superioare permeabile. Cavitatea nazală este o structură în general rigidă, alcătuită din os, cartilaj și țesuturi moi neflexibile și erectile (de exemplu, cornetele inferioare care pot fi mici, medii, mari și foarte mari (gradele 1 – 4)) . Respirația nazală este, în general, modalitatea de respirație preferată, iar permeabilitatea nazală este importantă pentru asigurarea presiunii pozitive în căile respiratorii prin intermediul anesteziei cu mască. Utilizarea trompetelor nazale după o intervenție chirurgicală oferă o metodă fixă și rigidă de menținere a permeabilității căilor respiratorii superioare, deoarece dispozitivele mențin literalmente deschise căile respiratorii superioare, de la nazofaringe până la hipofaringe. Cu toate acestea, așa cum a fost descris anterior în acest manuscris, intervenția chirurgicală nazală împiedică, în general, pacienții să li se pună trompete nazale. În acest caz, tehnicile Double Barrel și Double Barrel modificat permit plasarea trompetelor nazale bilateral la pacienții care au SAO, sunt obezi, au sindroame cranio-faciale sau sunt altfel predispuși la obstrucția căilor aeriene superioare.

5. Concluzii

Tehnica dublei trompete permite o ieșire sigură din anestezie la pacienții predispuși la obstrucția căilor aeriene superioare (cum ar fi în cazul apneei obstructive de somn și al pacienților cu obezitate morbidă). Din cunoștințele noastre, tehnica Double Barrel Modified Double Barrel Technique este prima descriere a utilizării trompetelor nazale la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală nazală și au atele nazale instalate.

Dezvăluiri

Potrivirile exprimate în acest manuscris sunt cele ale autorilor și nu reflectă politica sau poziția oficială a Departamentului Armatei, a Departamentului Apărării sau a Guvernului SUA.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

.