Acest studiu clinic se desfășoară la Spitalul Universitar Odense din Odense, Danemarca. Studiul a început în 2006 și este în curs de desfășurare. Aprobarea a fost acordată de către comitetul regional de etică pentru județele Funen și Vejle, Danemarca, numărul de aprobare #VF 20060002, iar consimțământul în cunoștință de cauză este obținut de la toți participanții.

Populația studiului

Trei sute de pacienți consecutivi cu un episod de durere toracică acută non-cardiacă suspectată sunt recrutați din rândul pacienților externați de la o clinică de durere toracică acută situată la un mare departament specializat de cardiologie. Toți pacienții au fost supuși unui program standardizat de evaluare în cadrul clinicii de durere toracică, excluzând orice boală cardiacă sau non-cardiacă evidentă și semnificativă, inclusiv sindromul coronarian acut. După externarea din clinica de durere toracică, toate dosarele pacienților sunt verificate pentru a se verifica criteriile de includere și excludere în prezentul studiu, iar potențialii participanți sunt contactați personal sau telefonic și invitați să participe.

Criterii de includere/excludere

Criteriile de includere și excludere sunt prezentate în tabelul 1.

Se va ține o evidență a numărului de subiecți excluși din studiu, precum și a celor care sunt eligibili pentru includere și aleg să nu participe.

Măsurătorile inițiale

Individuții interesați sunt evaluați la momentul inițial, în termen de șapte zile de la internare. În primul rând, aceștia completează un chestionar care include informații privind durerea, starea generală de sănătate, ocupația, educația, factorii fizici și stilul de viață, așteptările față de rezultatul tratamentului și valorile inițiale pentru măsurile de rezultat.

În continuare, participanții sunt examinați folosind un protocol de studiu standardizat și validat anterior . Protocolul de examinare constă în trei părți:

1) Un interviu semi-structurat care include caracteristicile durerii (frecvență, durată, localizare, factori de provocare și ameliorare), simptome de la nivelul plămânilor și al sistemului gastrointestinal, istoricul medical anterior, înălțimea și greutatea și factorii de risc pentru boala cardiacă ischemică. Mai mult, pacienții sunt clasificați în trei tipuri de durere toracică: angină pectorală tipică, angină pectorală atipică sau durere toracică non-cardiacă, în conformitate cu orientările daneze și internaționale . Pacienții sunt, de asemenea, clasificați într-una dintre cele patru clase de severitate, în conformitate cu criteriile oferite de Societatea Canadiană de Cardiologie (CCS) . Performanța cardio-vasculară este clasificată în conformitate cu New York Heart Association (NYHA) .

2) O examinare generală a stării de sănătate, inclusiv tensiunea arterială și pulsul, stetoscopie cardiacă și pulmonară, palpare abdominală, auscultație a gâtului, semne clinice de insuficiență ventriculară stângă, examinare neurologică a extremităților superioare și inferioare în ceea ce privește reflexele, sensibilitatea la atingere, forța musculară și o examinare ortopedică a articulațiilor gâtului și umerilor pentru a exclude sindroamele de compresie a rădăcinilor nervoase.

3) O examinare manuală specifică a mușchilor și articulațiilor gâtului, coloanei vertebrale toracice și toracelui, inclusiv amplitudinea activă a mișcărilor, palparea manuală pentru sensibilitate musculară în 14 puncte ale peretelui toracic anterior, palparea pentru sensibilitate musculară paraspinală segmentară, palparea în mișcare pentru restricția de joc articular a coloanei toracice (Th1-8) și restricția de joc de capăt a coloanei cervicale și toracice .

Programul de examinare împreună cu istoricul detaliat al cazului va fi aplicat de către un chiropractician pentru a pune diagnosticul de durere de la nivelul sistemului musculo-scheletal, CTA, în conformitate cu criteriile stabilite anterior .

Cronologia și prezentarea generală a colectării datelor este prezentată în figura 1 (adaptată din Perera et al. (2007)). Cronologia este prezentată pe verticală, iar alocarea participanților în grupurile de studiu pe orizontală.

MPS

Pentru a evalua populația din punct de vedere al cardiopatiei ischemice, toți pacienții sunt supuși la MPS în termen de două până la patru săptămâni de la evaluarea inițială. Cu ajutorul radionuclizilor se evaluează perfuzia miocardică pentru a determina prezența unor zone regionale cu flux sanguin scăzut din cauza bolii coronariene. Procedurile detaliate pentru MPS sunt descrise în apendicele 1. MPS va fi utilizată, de asemenea, pentru a compara și valida indirect diagnosticul musculo-scheletic.

RCT

Toți pacienții cu CTA pozitivă (se estimează că 120 din cei 300 de pacienți inițiali) vor fi incluși în RCT. Scopul acestei părți a studiului este de a stabili eficacitatea tratamentului chiropractic, inclusiv a manipulării coloanei vertebrale, față de sfaturile pentru promovarea autocontrolului. Participanții sunt eligibili pentru a fi incluși în RCT doar dacă sunt CTA pozitiv și dacă medicul examinator decide că manipularea ar putea fi tratamentul adecvat. Pacienții pentru care se consideră că manipularea nu este indicată nu vor fi incluși în RCT.

Randomizare

Secvența de randomizare cu un raport de alocare 1:1 a fost generată pe calculator de un cercetător care nu este implicat în proiect. Au fost produse plicuri opace sigilate și numerotate consecutiv care conțin alocarea tratamentului pentru fiecare pacient, iar participanții eligibili extrag un plic. Plicurile sunt aranjate în blocuri cu dimensiuni diferite. Clinicianul examinator gestionează predarea plicului către participant, dar este mascat în ceea ce privește alocarea tratamentului atunci când determină eligibilitatea la randomizare.

Tratamente

Participanții vor fi randomizați pentru a primi unul dintre cele două tratamente: Un curs de tratament chiropractic care include manipularea coloanei vertebrale (grupul de terapie) sau sfaturi care promovează autogestionarea (grupul de sfaturi).

Grupul de terapie

Participanții din grupul de terapie vor fi repartizați la un chiropractician din comunitatea lor locală. Chiropracticienii participanți vor avea o diplomă universitară de chiropractică și cel puțin cinci ani de experiență clinică. Fiecare chiropractician alege o strategie individuală de tratament pe baza unei combinații între constatările sale, istoricul pacientului și practica pragmatică, de rutină. Tratamentul va fi modificat pentru a se adapta la vârsta și condiția fizică a fiecărui pacient. Cu toate acestea, tratamentul trebuie să includă o manipulare de mare viteză și amplitudine mică îndreptată spre coloana toracică și/sau cervicală în combinație cu oricare dintre următoarele: Mobilizare articulară, tehnici pentru țesuturile moi, exerciții de întindere, de stabilizare sau de întărire, tratament termic sau rece și consiliere. Protocolul specifică până la zece ședințe de tratament de aproximativ 20 de minute, de 1-3 ori pe săptămână, timp de patru săptămâni, sau până când pacientul nu mai are dureri, dacă acest lucru se întâmplă în mai puțin de patru săptămâni. Tipul de tehnică de manipulare nu va fi standardizat, iar chiropracticianul curant poate manipula coloana lombară dacă decide să facă acest lucru. Chiropracticienii înregistrează tipurile de tratament prestate la toate ședințele.

Grupul de consiliere

Consilierea este oferită într-o ședință de aproximativ 15 minute după evaluarea de bază și este orientată spre promovarea autocontrolului. Participanților li se spune că durerea lor toracică are, în general, o evoluție benignă, autolimitată. Participanții primesc instrucțiuni individuale cu privire la postură și două sau trei exerciții care vizează creșterea întinderii coloanei vertebrale sau a mușchilor, pe baza evaluării clinice. Aceștia sunt sfătuiți să solicite asistență medicală pentru reevaluare (medic de familie, clinică pentru dureri toracice sau departamentul de urgență) în caz de durere toracică severă sau necunoscută. Mai mult, grupul de consiliere este rugat să se abțină de la solicitarea oricărui tratament manual în următoarele patru săptămâni.

Măsurători ale rezultatelor

Rezultatele sunt măsurate prin chestionare de autoevaluare care sunt colectate la momentul inițial, după patru săptămâni (numai pentru pacienții cu CTA pozitiv) și după trei și 12 luni (toți pacienții) (a se vedea figura 1).

Măsuri principale de rezultat în cadrul RCT

Participanților li se cere să evalueze cel mai grav nivel al durerii toracice din ultima săptămână, folosind o scală ordinală de 11 puncte (0 = nicio durere, 10 = cea mai gravă durere posibilă). Îmbunătățirea durerii toracice este evaluată de participanți pe o scală ordinală în 7 puncte, răspunsurile variind de la „mult mai rău” la „mult mai bine”.

Măsuri secundare de evaluare a rezultatelor

– Se vor utiliza scări ordinale de 11 puncte (0 = nicio durere, 10 = cea mai mare durere posibilă) pentru a evalua durerea toracică „acum” (adică în ziua examinării/completării chestionarului) împreună cu următoarele tipuri de durere din ultima săptămână: durerea toracică „cea mai gravă” și „medie”, durerea „medie” a coloanei toracice, durerea „medie” a coloanei cervicale, durerea „medie” a umerilor și brațelor.

– Îmbunătățirea durerii toracice și a stării generale de sănătate este evaluată de către participanți cu ajutorul unei scale ordinale de 7 puncte folosind categoriile:

– Îmbunătățirea durerii toracice și a stării generale de sănătate este evaluată de către participanți folosind o scară ordinală de 7 puncte folosind categoriile „Mult mai rău”, „mai rău”, „puțin mai rău”, „nicio schimbare”, „puțin mai bine”, „mai bine” și „mult mai bine”.

– Starea generală de sănătate este măsurată prin intermediul studiului Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36) . SF-36 cuprinde 36 de itemi care pot fi combinați în opt scoruri rezumative cu mai mulți itemi: funcționarea fizică, vitalitatea, durerea corporală, sănătatea mentală, funcționarea socială, limitarea rolului din cauza sănătății fizice și din cauza problemelor emoționale și percepția generală a sănătății, plus un item care evaluează o schimbare a stării de sănătate în ultimul an.

– Scala funcțională specifică pacientului este dezvoltată pentru a evalua limitările funcționale într-o varietate de prezentări clinice . Participanții vor fi rugați să identifice trei activități importante cu care întâmpină dificultăți sau pe care nu le pot efectua din cauza problemei lor. În plus față de specificarea activităților, participanții vor fi rugați să evalueze pe o scală ordinală în formă de cutie cu 11 puncte nivelul actual de dificultate asociat cu fiecare activitate.

– Ca un substitut pentru evaluarea durerii și a calității vieții, vom folosi indicatorii „numărul de vizite la medicul de familie”, „numărul de spitalizări” și „cantitatea de medicamente prescrise”. Datele vor fi obținute din registrele centrale naționale daneze cuprinzătoare. Utilizarea medicamentelor fără prescripție medicală pentru durerea toracică este măsurată cu ajutorul unor chestionare de autoevaluare la 12 și 52 de săptămâni.

– Informațiile despre evenimentele adverse și efectele secundare vor fi colectate pentru grupul de terapie de către chiropracticianul curant înainte și după fiecare ședință de tratament.

Predictori ai rezultatelor

– Înainte de începerea tratamentului, pacienții sunt rugați să își evalueze așteptările față de beneficiile tratamentului pe o scală de 5 puncte, răspunsurile variind de la „se înrăutățește mult mai mult” la „se îmbunătățește mult mai mult”.

– Chestionarul scurt de percepție a bolii (B-IPQ) evaluează percepția bolii prin solicitarea pacienților pentru propria convingere despre starea lor . B-IPQ este format din opt itemi care pot fi combinați în cinci componente cognitive: Identitate, cauză, cronologie, consecințe și vindecare/control. Aceste componente alcătuiesc împreună percepția pacientului cu privire la boala sa. Toți cei opt itemi sunt măsurați cu ajutorul unor scale ordinale de 11 puncte în formă de cutie.

Costul asistenței medicale/Analiza cost-eficacitate

Costul direct al asistenței medicale, costul direct al asistenței medicale altele decât asistența medicală și costul indirect sunt utilizate în evaluarea economică ca indicator al raportului cost-eficacitate. Datele privind costurile sunt colectate prin intermediul chestionarelor de autoevaluare a pacienților la 12 și 52 de săptămâni. Costurile directe pentru fiecare pacient vor reprezenta costurile agregate pe un an ale asistenței medicale legate de durerea toracică, pe baza utilizării și a costurilor estimate. Utilizarea asistenței medicale (în cadrul și în afara studiului) este măsurată cu ajutorul formularelor standardizate de tratament ale clinicianului (la fiecare vizită de chiropractică, săptămânile 1-4) și a chestionarelor de autoevaluare a pacientului (linia de bază și săptămânile 12 și 52). Costurile directe ale asistenței medicale includ costurile legate de tratamentul din studiu, utilizarea furnizorului de asistență medicală din afara studiului, utilizarea medicamentelor și spitalizările pentru dureri toracice. Costurile indirecte ale pierderii productivității sunt măsurate prin autoevaluarea pacientului (săptămânile 12 și 52), folosind întrebări care măsoară zilele de muncă sau de activitate pierdute sau afectate din cauza durerii toracice. EuroQol 5D (versiunea modificată) , o scală de utilitate multi-atribute, auto-raportată de pacient, care măsoară cinci dimensiuni (mobilitate, autoîngrijire, activități obișnuite, durere/disconfort și anxietate/depresie), este utilizată ca indice de cost-utilitate. Acesta este măsurat la momentul inițial și în săptămânile 4, 12 și 52.

Analize de date

Studiu de diagnosticare

Toți itemii din protocolul de examinare vor fi comparați între pacienții cu CTA pozitiv și cei cu CTA negativ. Pentru a arăta importanța unei singure variabile în procesul de luare a deciziei, variabilele vor fi comparate atât în cadrul tuturor pacienților incluși, cât și în subgrupuri. Cu ajutorul metodei CART (Classification and Regression Trees), procesul de luare a deciziilor va fi ulterior reconstruit într-un arbore de decizie pentru prezicerea variabilelor dependente continue (regresie) și a variabilelor predictive categorice (clasificare). Arborele decizional va fi comparat cu procesul decizional reconstruit din studiul Christensen, care cuprinde pacienți cu dureri toracice cronice . Va fi analizată concordanța dintre vechiul și noul arbore de decizie. Mai mult, proporția de pacienți CTA pozitivi în cadrul grupului de pacienți cu MPS normal va fi comparată cu proporția din grupul de pacienți cu MPS anormal.

Ensamblu controlat randomizat

Dimensiunea eșantionului de studiu a fost estimată folosind datele din studiul lui Christensen et al. În acest studiu, au fost incluși pacienții cu suspiciune de angină pectorală cronică stabilă. Ameliorarea durerii toracice în ultimele două săptămâni a fost evaluată cu ajutorul unei scale ordinale de tip cutie cu 5 puncte. Utilizând aceste rezultate, un eșantion de 120 de pacienți va oferi o putere de 81% pentru a detecta o schimbare în distribuția îmbunătățirii durerii toracice de la 0%/5%/25%/45%/25% la 1%/10%/40%/40%/9%, ceea ce corespunde constatărilor din studiul lui Christensen et al. Cele două studii nu sunt similare în ceea ce privește caracteristicile pacienților (durere toracică cronică față de durere toracică acută), scalele de evaluare (scala box cu 5 puncte față de scala box cu 7 puncte) sau perioada de evaluare (două săptămâni față de o săptămână). Cu toate acestea, o dimensiune a eșantionului de 120 de pacienți a fost considerată suficientă.

Potrivirile inițiale ale datelor demografice ale pacienților (de exemplu, vârsta, sexul, durata și istoricul afecțiunilor), rezultatele primare și secundare vor fi utilizate pentru a compara cele două grupuri de intervenție. Se vor calcula și compara diferențele dintre măsurătorile inițiale și cele de urmărire. Dacă este necesar, se va face o ajustare pentru variabila de bază, utilizând analiza covarianței (ANCOVA). O analiză secundară, de confirmare, utilizând analiza de covarianță multivariată cu măsuri repetate (MANCOVA) va fi utilizată ca un test general pentru diferențele dintre grupuri. Aceasta va include atât rezultatele primare, cât și cele secundare evaluate de pacienți. Analiza statistică va fi efectuată pe baza principiului intenției de a trata, adică pacienții vor fi analizați în grupul de tratament la care au fost repartizați în mod aleatoriu. În cele din urmă, pe baza unei definiții prealabile a succesului, se va calcula numărul de pacienți necesari pentru tratament. Rezultatele privind ameliorarea evaluată de pacienți vor fi dihotomizate, iar succesul va fi definit ca pacienți care evaluează „mai bine” sau „mult mai bine”.

Analiza cost-eficacitate

Se va efectua o comparație a costurilor între grupul de terapie și cel de consiliere, folosind date privind costurile directe și indirecte. Diferențele de costuri între grupuri vor fi estimate cu ajutorul unei analize de regresie în care toate costurile legate de durerea toracică într-un an sunt puse în regresie în funcție de tratament. Se va efectua o analiză cost-eficacitate, folosind o analiză de regresie liniară cu model mixt, pentru a compara intervențiile, folosind durerea evaluată de pacient ca măsură eficientă. În cele din urmă, se va efectua o analiză cost-utilitate care va compara intervențiile, utilizând EuroQol 5-D.

.