Decizia a venit din senin. „Soțul dumneavoastră nu se va face mai bine, așa că nu putem continua serviciile”, i-a spus un terapeut ocupațional lui Deloise „Del” Holloway la începutul lunii noiembrie. „Medicare nu va plăti pentru asta.”

Terapeutul i-a înmânat lui Del o notificare în care explica de ce agenția de sănătate la domiciliu pe care o reprezenta încheia îngrijirea în 48 de ore. „Toate învățăturile sunt complete”, încheia aceasta. „Nu se mai acordă îngrijiri calificate practice. Soția declară că știe să facă exerciții.”

Acesta a fost un șoc. În mai 2017, la vârsta de 57 de ani, Anthony Holloway a fost diagnosticat cu SLA (scleroză laterală amiotrofică): Bărbatul din Frederick, Maryland, nu poate să meargă, să se ridice din pat sau să respire pe cont propriu (este conectat la un ventilator). Nu poate folosi toaleta, nu poate face baie și nu se poate îmbrăca singur. Terapeuții l-au ajutat pe Anthony să-și mențină forța, în măsura posibilităților, timp de doi ani.

„Este total inuman să faci așa ceva”, a spus Del. „Nu pot verbaliza cât de mult te înfurie.”

De ce rezilierea bruscă? SpiriTrust Lutheran, care oferă servicii pentru seniori în Pennsylvania și Maryland, a declarat că nu poate comenta situația din cauza legilor privind confidențialitatea. „În fiecare situație a clientului, SpiriTrust Lutheran se angajează să asigure siguranța și bunăstarea individului”, a scris Crystal Hull, vicepreședinte de comunicare, într-un e-mail.

Dar decizia sa vine în condițiile în care agențiile de îngrijire la domiciliu din întreaga țară se confruntă cu o schimbare semnificativă începând cu 1 ianuarie în modul în care Medicare plătește serviciile. (Planurile Medicare Advantage de tip Managed-care au propriile reguli și nu sunt afectate.)

Agențiile răspund agresiv, potrivit mai multor interviuri. Acestea reduc terapia fizică, ocupațională și logopedică pentru pacienți. Ele concediază terapeuți. Și sugerează că Medicare nu mai acoperă anumite servicii și încetează cu totul serviciile pentru unii pacienți de mult timp, grav bolnavi.

În total, aproximativ 12.000 de agenții de îngrijire la domiciliu (cele mai multe dintre ele cu scop lucrativ) au oferit îngrijire pentru 3,4 milioane de beneficiari Medicare în 2017, cel mai recent an pentru care sunt disponibile date.

Pentru a se califica pentru servicii, o persoană trebuie să fie imobilizată la domiciliu și să aibă nevoie de îngrijire calificată intermitentă (mai puțin de opt ore pe zi) din partea asistentelor medicale sau a terapeuților.

Anterior, tarifele de îngrijire la domiciliu ale Medicare reflectau cantitatea de terapie furnizată: Mai multe vizite însemnau plăți mai mari. Acum, terapia nu este luată în considerare în mod explicit în sistemul de rambursare al Medicare, cunoscut sub numele de Patient-Driven Groupings Model (PDGM).

În schimb, plățile se bazează pe diagnosticul de bază al unui pacient, pe prezența altor afecțiuni medicale care complică situația, pe gradul de afectare a pacientului, pe faptul că acesta este trimis pentru servicii după o spitalizare sau o ședere într-un centru de reabilitare (plățile sunt mai mari pentru persoanele externate din instituții) și pe momentul acordării serviciilor (plățile sunt mai mari pentru primele 30 de zile și mai mici după aceea).

Agențiile au acum un stimulent financiar mai puternic pentru a deservi pacienții care au nevoie de terapie pe termen scurt după un sejur în spital sau într-un centru de reabilitare, a declarat Kathleen Holt, director asociat al Center for Medicare Advocacy. De asemenea, vor fi atractivi pacienții care au nevoie de îngrijire medicală pentru afecțiuni complexe, cum ar fi rănile post-chirurgicale.

În același timp, există mai puține stimulente pentru a deservi pacienții care au nevoie de terapie fizică, ocupațională și logopedică extinsă.

Noul sistem încurajează o evaluare „holistică” a nevoilor pacienților și există dovezi convingătoare că agențiile de sănătate la domiciliu au oferit uneori prea multă terapie în cadrul sistemului anterior al Medicare, a declarat Jason Falvey, cercetător postdoctoral în cadrul diviziei de geriatrie de la Școala de Medicină din Yale. Între 2000 și 2016, serviciile de terapie la domiciliu ale Medicare au crescut cu 112%, potrivit celor mai recente date publicate de Comisia Consultativă pentru Plăți Medicare.

Dar riscul acum este că se va oferi prea puțină terapie, a spus Falvey.

„Suntem foarte îngrijorați de acest potențial”, a declarat Kara Gainer, director de afaceri de reglementare pentru Asociația Americană de Terapie Fizică.

Rapoartele timpurii de pe teren justifică motivele de îngrijorare.

Toamna trecută, Asociația Națională pentru Îngrijire la Domiciliu și Hospice a întrebat 1.500 de agenții cum se vor schimba practicile în cadrul PDGM. O treime au spus „categoric, în general, vom reduce serviciile de terapie”, a declarat William Dombi, președintele asociației.

Dombi a spus că grupul său a sfătuit agențiile că aceste reduceri „s-ar putea să nu fie o mișcare bună” din punct de vedere medical (pacienții s-ar putea deteriora fără terapie și ar putea ajunge în camera de urgență sau în spital) sau „din punct de vedere al afacerilor”. (Dacă mai mulți pacienți ajung să se simtă mai rău și să meargă la urgențe sau să fie spitalizați, acest lucru se va reflecta negativ asupra agențiilor și ar putea afecta trimiterile.)

Asociația Americană de Terapie Ocupațională face, de asemenea, un sondaj în rândul membrilor. Pe baza celor 526 de răspunsuri primite până în prezent, ergoterapeuții și asistenții sunt concediați, li se cere să reducă numărul de vizite la clienți și sunt îndrumați să furnizeze servicii pentru mai puțin de 30 de zile, a declarat Sharmila Sandhu, vicepreședinte al afacerilor de reglementare.

Într-un e-mail, un purtător de cuvânt al Centers for Medicare & Medicaid Services a declarat că agenția federală „monitorizează punerea în aplicare a PDGM, inclusiv furnizarea de servicii de terapie, la nivel național, regional, de stat și de agenție”. (Un sistem similar pentru centrele de asistență medicală calificată care oferă reabilitare a fost implementat în octombrie.)

„Nu ne așteptăm ca agențiile de sănătate la domiciliu să nu furnizeze suficient de multe îngrijiri sau servicii; să reducă numărul de vizite ca răspuns la plată; sau să externeze în mod necorespunzător un pacient care primește servicii de sănătate la domiciliu Medicare, deoarece acestea ar fi încălcări ale condițiilor de participare”, a scris purtătorul de cuvânt.

Și totuși acest lucru pare să se întâmple.

Carrie Madigan, un terapeut ocupațional care a lucrat pentru Kindred at Home în Omaha, Nebraska, a declarat că a fost concediată în noiembrie, deoarece compania – cel mai mare furnizor de servicii de sănătate la domiciliu din SUA – a redus posturile de terapie la nivel național. Agenția ei a pierdut patru ergoterapeuți și trei kinetoterapeuți anul trecut, deoarece a implementat concedieri și a redus vizitele de terapie în anticiparea PDGM, a spus ea.

Un purtător de cuvânt al companiei a scris într-un e-mail că Kindred at Home nu discută deciziile privind personalul. Persoana a susținut că „accentul său a fost întotdeauna, și va rămâne, pe furnizarea îngrijirii potrivite la momentul potrivit pentru pacienții noștri.”

Câteva agenții mari au declarat că s-au pregătit pe scară largă pentru PDGM. Visiting Nurse Service din New York a instruit antrenori pentru a lucra cu pacienții care beneficiază de asistență medicală la domiciliu în cadrul Medicare și aduce echipamente de monitorizare de la distanță în casele oamenilor pentru a le urmări progresul, a declarat Susan Northover, vicepreședinte senior al serviciilor de îngrijire a pacienților. Agenția a furnizat anul trecut servicii de sănătate la domiciliu pentru mai mult de 30.000 de beneficiari Medicare din New York și împrejurimi.

În cadrul PDGM, există 432 de modalități de clasificare a pacienților. Pentru fiecare, grupul recomandă „perioada de timp în care credem că un pacient ar trebui să primească îngrijiri”, pe baza unei analize extinse a datelor istorice, a declarat Northover. „Nu văd absolut nicio schimbare în modul în care vom oferi terapie în viitor.”

Encompass Health din Dallas deservește aproximativ 45.000 de pacienți din domeniul sănătății la domiciliu în 33 de state, cei mai mulți dintre ei fiind acoperiți de Medicare. Folosește un instrument de inteligență artificială pentru a prezice de ce fel de servicii, și de câte, vor avea nevoie pacienții. „Am reușit să eliminăm unele vizite irosite” și să devenim mai eficienți, a declarat Bud Langham, director de strategie și inovare.

Langham a declarat că a fost deranjat de rapoartele pe care le auzea că „agențiile au o abordare foarte draconică a PDGM.”

„Acest lucru este periculos și va duce la rezultate mai proaste”, a spus el.

În Frederick, Maryland, familia Holloway s-a luptat de când SpiriTrust a pus capăt serviciilor lui Anthony la 11 noiembrie. Alte patru agenții l-au respins pe Anthony ca pacient. Fără ajutor pentru a-și întinde membrele și a-și întări mușchii de bază, el are mai multe dureri și are patru noi escare pe spate.

„Dezvoltă scolioză și se prăbușește în scaunul cu rotile”, a spus Del. „Și nu se poate simți confortabil noaptea. Petrecem ore întregi încercând să-l repoziționăm astfel încât să poată dormi.”

Înainte ca serviciile sale să fie întrerupte, Anthony primea trei ore de fizioterapie, două ore de terapie ocupațională, o oră de logopedie pe săptămână, plus o vizită o dată la două săptămâni de la o asistentă înregistrată.

Într-un e-mail, Hull de la SpiriTrust a scris că „planurile individualizate de îngrijire sunt elaborate în funcție de nevoile fiecărui client” și că „PDGM nu a influențat nicio decizie luată în mod specific pentru planul de îngrijire al acestui client anume.”

Înainte de a se pensiona în 2016 din cauza stării de sănătate precare, Anthony a fost șef al poliției pentru Biroul de gravură și imprimare al SUA. „Mi se pare că nimănui nu-i pasă de ceea ce mi se întâmplă”, mi-a spus el. „Mă face să mă simt groaznic – îngrozitor, mai puțin decât un om.”

De mai multe ori, furnizorii de asistență medicală au sugerat ca Anthony să se mute într-un azil de bătrâni, a spus Del.

„Ar trebui să meargă la un centru de ventilație, și există doar unul în zona mea, iar toți cei din el erau foarte bătrâni și drogați când l-am vizitat”, a spus ea. „Cum poate trăi într-un astfel de loc când nu-și poate folosi brațele sau mâinile sau nu poate acționa un buton de apel?”

Există o licărire de speranță. Cu câteva zile înainte de a vorbi cu cuplul, o a cincea agenție de îngrijire la domiciliu a spus că va iniția servicii: câte două ore de terapie fizică și ocupațională, o oră de logopedie și o oră pentru un asistent medical la domiciliu în fiecare săptămână.

„Sunt ușurată, dar simt, de asemenea, că merg pe coji de ouă”, a spus Del, „din moment ce te pot concedia în orice moment.”

.