Petrul în pâlnie este cea mai frecventă deformare toracică, apărând la 0,06-0,3% din populația generală. Deși pacienții cu piept în pâlnie sunt în general asimptomatici, unii cu deformare severă prezintă dureri toracice și disfuncții cardiopulmonare . În ultimele decenii, tratamentul chirurgical pentru pieptul în pâlnie s-a schimbat. Anterior, tratamentul includea întoarcerea sternului, care implică tăierea coastelor și întoarcerea sternului, și procedura Ravitch, care implică deformarea cartilajului. Cu toate acestea, aceste două proceduri sunt relativ invazive din cauza inciziilor lungi create pe partea anterioară a toracelui. Metoda Nuss, raportată de Nuss et al. în 1998, implică reconstrucția peretelui toracic anterior cu o bară metalică în mediastinul anterior și răsturnarea sternului în sus. Această bară trebuie să rămână în interiorul pacientului timp de câțiva ani pentru a ajuta la reconstruirea formei sternului. Deși bara trebuie să fie îndepărtată ulterior, procedura reduce stresul chirurgical masiv. Atunci când cancerul esofagian apare cu piept în pâlnie, spațiul de lucru îngust din mediastin cauzat de pieptul în pâlnie face dificilă efectuarea unei intervenții chirurgicale intratoracice, care este necesară pentru tratament. Raportăm primul caz de cancer esofagian avansat complicat de funnel chest sever care a fost tratat prin metoda Nuss și esofagectomie toracoscopică radicală .

Prezentare de caz

Un bărbat de 59 de ani s-a prezentat la clinică cu dificultăți de înghițire. Un studiu endoscopic a evidențiat o tumoră esofagiană ulcerativă la 36-40 cm de incisivii superiori, iar rezultatele biopsiei au indicat carcinom cu celule scuamoase. Avea, de asemenea, torace în pâlnie sever, iar sternul era aproape lipit de osul vertebral (Fig. 1a). El a observat anterior această deformare toracică, dar nu a avut simptome precum durerea toracică; prin urmare, nu a fost supus unui examen medical pentru această afecțiune. Indicele Haller (adică distanța dintre interiorul cutiei toracice împărțită la distanța dintre crestătura sternală și vertebre ) era de 9,9 (Fig. 2a). În conformitate cu clasificarea UICC-TNM (versiunea 7), diagnosticul final preoperator a fost stadiul IIIA, carcinom cu celule scuamoase (cT3, cN1, cM0) (Fig. 2b, c). Deși avea torace în pâlnie sever, examinarea preoperatorie a arătat că starea sa era în general bună și că era apt să fie supus unei intervenții chirurgicale sub anestezie generală. Au fost administrate două cure de 5-FU (800 mg/m2)/cisplatin (80 mg/m2) ca chimioterapie neoadjuvantă standard. Apoi, am planificat să efectuăm o operație toracică în pâlnie (metoda Nuss) înainte de esofagectomie, pentru a obține o lățime adecvată în mediastin care să permită chirurgia toracoscopică.

Examinarea fizică a pacientului a Înainte de operație. Pieptul în pâlnie era evident la examenul fizic.b După operație.

Tomografie computerizată toracică a Piept în pâlnie (indice Haller, 9,9).b Îngroșarea esofagului.c Ganglionul limfatic umflat (cerc roșu).d După operația toracelui în pâlnie (metoda Nuss).

În primul rând, două bare metalice convexe au fost introduse sub stern prin mici incizii toracice bilaterale. Barele au fost introduse cu convexitatea orientată posterior. Când barele au fost în poziție, acestea au fost întoarse pentru a reconstrui sternul și a lărgi mediastinul astfel încât să se poată efectua esofagectomia (Fig. 1b). Esofagectomia toracoscopică radicală cu disecția ganglionilor limfatici în trei câmpuri a fost efectuată cu pacientul în poziție de decubit stâng, urmată de reconstrucția conductului gastric pe calea mediastinului posterior. Intervenția chirurgicală a fost efectuată fără complicații, iar evoluția postoperatorie a fost fără evenimente. Stadializarea patologică în conformitate cu clasificarea UICC-TNM (versiunea 7) a indicat stadiul IIIA (pT3, pN1, cM0). Barele metalice au fost îndepărtate la 1 an după operație. Pacientul era în stare bună la examinarea de urmărire la 2 ani.

Discuție și concluzie

Deformarea toracelui în pâlnie creează un spațiu operator îngust în mediastin. Când toracele în pâlnie apare concomitent cu cancerul esofagian, acest spațiu îngust creează dificultăți în efectuarea operației intratoracice, care este necesară pentru tratament. După cunoștințele noastre, există doar câteva rapoarte despre pacienți cu funnel chest care au suferit o esofagectomie. Iwata et al. au raportat un caz de cancer esofagian cu torace în pâlnie (indice Haller, 4,6) care a fost tratat prin esofagectomie radicală și toracotomie dreaptă după ce a fost efectuată procedura Ravitch pentru a trata toracele în pâlnie. Takemura et al. au raportat un caz similar (indice Haller necunoscut) care a fost tratat prin esofagectomie toracoscopică video-asistată după întoarcerea sternului cu pacientul în poziție de decubit drept, pentru a trata toracele în pâlnie. Acest lucru a fost efectuat deoarece reconstrucția cu ajutorul unei conducte gastrice pe calea sternului posterior nu a fost posibilă fără repararea pieptului în pâlnie. Aceste două proceduri sunt relativ invazive din cauza inciziilor lungi create pe toracele anterior. Sato et al. au raportat un caz similar (indice Haller, 4,83) care a fost tratat prin esofagectomie toracoscopică video-asistată fără repararea pieptului în pâlnie. Cu toate acestea, în cazul nostru, a fost imposibil să se efectueze o intervenție chirurgicală toracoscopică fără repararea toracelui în pâlnie, deoarece deformarea toracelui era atât de severă; sternul său era aproape atașat de osul vertebral, ceea ce a făcut dificilă vizualizarea câmpului chirurgical, în special a mediastinului mediu și inferior (Fig. 3a). Prin urmare, chirurgia toracelui în pâlnie (metoda Nuss) și esofagectomia toracoscopică au fost efectuate simultan. Deoarece metoda Nuss a permis ca pacientul să fie în poziție de decubit după procedură, vizualizarea mediastinului a fost adecvată și am putut efectua o esofagectomie toracoscopică (Fig. 2d și 3b). În mod interesant, toracele normal și toracele în pâlnie nu par să aibă diferențe în ceea ce privește vizibilitatea și operabilitatea în mediastinul superior .

Constatări toracoscopice intraoperatorii a Vedere a mediastinului anterior înainte de intervenția chirurgicală cu torace în pâlnie, care arată spațiul îngust al mediastinului. RIPV: vena pulmonară inferioară dreaptă. b Constatări intraoperatorii ale esofagectomiei toracoscopice radicale.

În ultima vreme, esofagectomia toracoscopică a fost efectuată cu pacientul în poziția culcat în decubit ventral în multe centre din cauza incidenței scăzute a complicațiilor respiratorii . Cu toate acestea, poziția în decubit ventral nu este adecvată imediat după procedura Nuss, deoarece barele metalice ar aluneca afară din cauza comprimării peretelui toracic. În plus, toracotomia dreaptă nu este recomandată deoarece linia de incizie ar fi peste barele metalice; fără țesutul înconjurător, sternul s-ar întoarce pe partea dorsală.

Rutele toracice anterioare, sternul posterior și mediastinul posterior sunt utilizate pentru reconstrucție în timpul tratamentului chirurgical al cancerului esofagian. Calea sternului posterior este adesea selectată deoarece permite un acces mai ușor în caz de scurgere în comparație cu calea mediastinului posterior și are o cosmesis mai bună în comparație cu calea toracică anterioară. Cu toate acestea, această cale de reconstrucție este inadecvată pentru pacienții care au fost supuși metodei Nuss, deoarece barele metalice se așează în spatele sternului. Contactul și îndepărtarea barelor metalice ar crește riscul de deteriorare a conductei de reconstrucție. Prin urmare, în cazul nostru a fost selectată calea mediastinală posterioară.

Deși posibila infecție cauzată de bara metalică a fost o preocupare, nu a fost adecvat să se efectueze doar o intervenție chirurgicală la nivelul pieptului în pâlnie și să se amâne esofagectomia din cauza riscului de progresie a cancerului esofagian. În plus, evaluarea precisă a cancerului esofagian cu ajutorul tomografiei computerizate ar fi fost dificilă după ce bara metalică s-a așezat în partea anterioară a toracelui. Prin urmare, am planificat să efectuăm simultan chirurgia toracică în pâlnie și esofagectomia radicală. Pentru a evita infecția datorată scurgerilor de anastomoză, s-a ales esofagectomia McKeown pentru reconstrucție. Mai mult, bara metalică a fost plasată la nivelul toracelui anterior, care era departe de locul anastomozei. Deși posibilitatea de infecție a rămas, am presupus că această posibilitate nu a fost ridicată.

Recomandăm chirurgia simultană a pieptului în pâlnie (metoda Nuss) și esofagectomia toracoscopică cu pacientul în decubit stâng, împreună cu reconstrucția folosind calea mediastinului posterior pentru pacienții cu cancer esofagian cu piept în pâlnie sever.

.