Abstract

Scop: Scopul acestui studiu a fost de a documenta constatările clinice și managementul unui pacient cu luxație bilaterală a globului și transecție a nervului optic. Materiale și metode: O pacientă în vârstă de 25 de ani a fost internată la departamentul de urgență cu luxație traumatică bilaterală a globului în urma unui accident auto. Rezultate: Testele de acuitate vizuală nu au arătat percepția luminii. Pupila dreaptă a fost dilatată și bilateral nu a reacționat la lumină. Globurile erau bilateral intacte. O tomografie computerizată a evidențiat fracturi Le Fort tip II, transecție bilaterală a nervului optic și întreruperea tuturor mușchilor extraoculari. Globii pacientului au fost reduși bilateral în orbită. Cu toate acestea, pacientul a dezvoltat phthisis bulbi la ochiul drept în luna 3. Concluzie: Luxația globului prezintă un tablou clinic dramatic și poate duce la apariția unor complicații severe din cauza concomitenței disecției complete a nervului optic și a multiplelor traumatisme. Chiar dacă globul luxat este repoziționat în orbită, există totuși un risc crescut de apariție a ftiziei din cauza ischemiei.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducere

Luxația globului este o afecțiune rară. Ea poate rezulta în urma unei împunsături a unui deget în orbită în timpul unor leziuni sportive sau a unor fracturi grave ale orbitei și ale feței în urma unor accidente rutiere . Autoenucleația sau tentativa de enucleație traumatică prin leziuni prin străpungere a fost raportată în cazul unor agresiuni, inclusiv cele efectuate de persoane cu tulburări psihotice sau cu probleme de abuz de droguri . Laxitatea țesuturilor moi periorbitare, orbitele puțin adânci, exoftalmia și manipularea pleoapelor sunt factori de risc care contribuie la luxația globului. Luxația spontană a fost, de asemenea, raportată în condiții patologice, cum ar fi disostoza craniofacială, boala Grave, tumorile orbitale și pleoapa flască a ochiului .

În studiul prezentat aici, raportăm un caz de luxație a globului în afara orbitei sale, cu transecție bilaterală de avulsie a nervului optic, ca urmare a unui accident de autovehicul.

Raport de caz

O pacientă în vârstă de 25 de ani a fost internată la serviciul de urgență cu multiple traumatisme în urma unui accident de autovehicul. Pacienta a fost raportată că se afla pe bancheta din spate a vehiculului fără centura de siguranță fixată când vehiculul s-a rostogolit pe un terasament. Pacientul era conștient, dar agitat. Globii bilaterali erau complet ieșiți din orbite (fig. 1). În timpul examinării, pupila dreaptă era dilatată și bilateral nu reacționa la lumină. Pacientul nu avea percepția luminii bilateral. Globul drept era intact în aparență, dar hipotonic. Segmentul anterior al globului stâng era normal; cu toate acestea, fundul de ochi drept nu a putut fi vizualizat. Examenul fundului de ochi stâng a evidențiat pete de hemoragie în jurul discului optic. Pacientul prezenta tăieturi profunde de 4 cm spre secțiunea laterală dreaptă a buzei superioare și de 5 cm pe maxilarul inferior.

O tomografie craniană și orbitală a evidențiat multiple fracturi cominutive ale oaselor nazale, ale osului etmoidal, ale ambelor oase zigomatice, ale palatului dur, ale osului alveolar maxilar drept și ale procesului pterigoidian drept. Arcul de fractură a trecut prin toți pereții ambelor orbite, cu excepția acoperișurilor orbitale, toți pereții sinusului maxilar drept și toți pereții sinusului maxilar stâng, cu excepția peretelui anterior, au fost clasificați ca fractură Le Fort II. Au existat, de asemenea, fracturi ale septului osos și ale sinusului sfenoid. Toate sinusurile paranazale erau pline de sânge. A existat o fractură deplasată a ramusului mandibular drept și o angulație a condilului spre aspectul medial. A existat o fractură cominutivă a fosei mandibulare stângi rezultată din impactarea condilului.

Pacientul avea un hematom intraorbital în ochiul drept. A existat o ruptură a tuturor mușchilor extraoculari ai ambilor ochi, cu excepția mușchiului drept superior și lateral al ochiului stâng. Nervii optici bilaterali au fost avulsionați la nivelul apexului orbital și retrași spre bulbul posterior (fig. 2). Nervul optic drept a fost retractat cu 2,5 cm spre partea nazală, iar nervul optic stâng a fost retras cu 2 cm. Parenchimul cerebral era normal.

În plus, capul femural stâng era dislocat. Pacientul a fost supus reducerii închise și ghipsării derotaționale la clinica ortopedică. Ea a fost instruită de către unitatea de chirurgie plastică să facă exerciții de deschidere și închidere a maxilarului pentru afectarea mandibulei.

La aproximativ 10 h de la internarea în spital, pacienta a fost supusă unei reduceri a globului în orbită sub anestezie generală. Între timp, globii au fost conservați și menținuți umeziți cu ajutorul unui gel lacrimogen artificial. Mai degrabă decât o intervenție chirurgicală majoră, s-a planificat efectuarea reducerii globului în orbită din cauza existenței unei transecții bilaterale la nivelul nervilor optici ai pacientului, a disperării vizuale, a rupturii mușchilor extraoculari posteriori și a riscului de a nu găsi mușchii rupți. În timpul operației, alveolele au fost lărgite prin cantotomie laterală, iar apoi globii au fost ușor repoziționați în orbită cu ajutorul unei plăci orbitale și a retractorului palpebral Desmarres. Pacientul a suferit o tarsorafie temporară bilaterală și au fost aplicate o compresă și un bandaj de compresie. Bandajul de compresie a fost îndepărtat în ziua 3, iar suturile tarsorafei în ziua 10. A existat un edem progresiv și insensibil la nivelul corneei drepte. În zilele următoare, a apărut un ulcer, însoțit de micșorarea globului pe jumătatea inferioară a corneei (fig. 3). La ochiul drept a apărut phthisis bulbi în luna 3. Peste phthisis bulbi a fost montată o proteză (fig. 4). O examinare a segmentului anterior al ochiului stâng a fost neremarcabilă, cu excepția dilatării pupilei. A existat o deviație în sus și în afară a ochiului stâng. Mișcările sale oculare erau limitate în toate direcțiile de privire. Examenul fundului de ochi a evidențiat atrofie optică.

Discuție

În luxația globului, mușchii extraoculari și nervul optic pot fi afectați la diferite niveluri. Mușchii extraoculari și nervul optic pot rămâne intacți, ca la pacienții cu luxație spontană a globului; sau pot fi afectați la diferite niveluri de severitate, ca la majoritatea pacienților cu luxație traumatică a globului. Prezența avulsiei nervului optic înrăutățește prognosticul. Poate exista o avulsie parțială sau completă a nervului optic. În cazurile de avulsie completă a nervului optic, teaca optică, care este mai elastică decât nervul optic, rămâne de obicei atașată de glob și nervul optic poate avea un aspect normal . Astfel, clinicianul ar trebui să ia în considerare acest lucru la un pacient cu pierderea vederii. Chiar dacă lamina cribrosa este, din punct de vedere anatomic, cea mai slabă parte, transecția nervului optic la 30-50 mm în spatele globului a fost raportată în cele mai bine documentate cazuri de luxație a globului . În cazul prezentat aici, a existat o transecție la 25 mm în spatele globului la ochiul drept și la 20 mm în spatele globului la ochiul stâng, iar nervul optic s-a constatat că a fost retractat în spatele globului. În luxația globului, pierderea mușchilor extraoculari însoțește aproape toate cazurile de afectare a nervului. Cei mai des avulsi mușchi extraoculari sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenței, medial, inferior, superior, drept lateral și oblic. Mușchii care se găsesc cel mai ușor în interiorul capsulei lui Tenon și care pot fi suturați înapoi la inserțiile lor inițiale sunt superior, inferior și drept lateral. În acest caz, toți mușchii extraoculari ai ambilor ochi au fost avulsionați, cu excepția mușchiului drept superior și lateral al ochiului stâng.

Au fost propuse o serie de mecanisme pentru a explica apariția luxației globului. Morris și colab. au raportat că un obiect alungit sau în formă de pană care intră în orbită medial a provocat luxația globului, însoțită de alungirea sau ruperea nervului optic prin folosirea sau nu a peretelui nazal ca punct de sprijin. Fracturile multiple ale oaselor faciale și orbitale pot duce la compresie în porțiunea posterioară a orbitei, reducerea volumului orbital și deplasarea globului ocular în afara orbitei .

Datorită asocierii luxației globului cu traumatisme cranio-faciale severe sau cu secționarea posterioară a nervului optic, există adesea comorbiditate cu complicații care pun viața în pericol, cum ar fi hemoragia subarahnoidă, meningita, scurgerea lichidului cefalorahidian sau infarctul ganglionilor bazali . Prin urmare, o scanare orbitală și craniană detaliată este importantă pentru a evalua amploarea leziunilor și pentru a determina necesitatea unor intervenții ulterioare.

Prezervarea funcției vizuale este obiectivul principal în cazurile de luxație a globului. Clinicianul trebuie să ia măsuri rapide în cazurile de avulsie incompletă a nervului optic. În plus, mușchiul orbicularis oculi, care poate exercita o presiune asupra nervului optic și a țesuturilor vasculare, trebuie relaxat . Cu toate acestea, din cauza absenței funcției vizuale, preocupările cosmetice devin importante în cazurile de avulsie completă a nervului optic. La acești pacienți fără funcție vizuală, au fost propuse o varietate de abordări pentru a discuta dacă globul ocular trebuie păstrat sau nu. Dacă globul este intact, strategia cea mai larg aprobată este de a repoziționa globul și de a sutura mușchii în poziția lor anatomică normală . Există, de asemenea, cazuri raportate în literatura de specialitate în care s-a procedat astfel în cazul enucleației primare .

Reducerea globului poate să nu fie întotdeauna suficientă pentru a menține viabilitatea viitoare a globului. În astfel de cazuri, asocierea simultană a secțiunii nervului optic și a întreruperii mușchilor extraoculari afectează alimentarea vasculară a globului, ceea ce poate determina apariția ischemiei segmentului anterior, a necrozei oculare sau a infecției în perioada de urmărire . Rezultatul final poate fi ftizia bulbi, așa cum a fost în cazul prezentat aici.

Declarație de dezvăluire

Nici unul dintre autori nu are conflicte de interese în legătură cu această prezentare. Nu s-a primit niciun sprijin financiar pentru această prezentare.

Autorul Contacte

Detalii articol / publicație

Licență de acces liber / Doze de medicamente / Disclaimer

Licență de acces liber: Acesta este un articol cu Acces Deschis licențiat în conformitate cu termenii licenței Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), aplicabilă doar versiunii online a articolului. Distribuția este permisă numai în scopuri necomerciale.
Dosarea medicamentului: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat.
Disclaimer: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor, și nu editorilor și redactorilor. Apariția în publicație a reclamelor sau/și a referințelor la produse nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.