Hidrotoraxul hepatic apare la 5-10% dintre pacienții care au ciroză (1). Aproape toți pacienții cu hidrotorax hepatic prezintă și ascită. Mecanismul hidrotoraxului hepatic pare să fie trecerea lichidului ascitic prin defecte ale diafragmei. Deoarece presiunea din spațiul pleural este mai mică decât presiunea din cavitatea abdominală, lichidul se deplasează în spațiul pleural, iar mulți pacienți cu hidrotorax hepatic au întregul hemitorace umplut cu lichid. Acest lucru poate duce la dispnee debilitantă. Lichidul pleural este de obicei pe partea dreaptă (1).

Când se confruntă cu un pacient cu ciroză și un revărsat pleural, este important să se preleveze atât lichidul ascitic, cât și lichidul pleural pentru a stabili diagnosticul de hidrotorax hepatic. Într-o serie de 60 de pacienți cu ciroză și un revărsat pleural, la 18 pacienți a fost stabilit un alt diagnostic decât cel de hidrotorax hepatic (2). Diagnosticele alternative au inclus pleurită bacteriană spontană la nouă, tuberculoză la doi, adenocarcinom la doi, efuziune parapneumonică la doi și exudate nediagnosticate la trei pacienți (2). Majoritatea pacienților cu hidrotorax hepatic vor avea un revărsat pleural transudativ în conformitate cu criteriile lui Light, dar un studiu (3) a raportat că lichidul pleural de la 18 (18%) din 102 hidrotorace hepatice a îndeplinit criteriile exudative ale lui Light. Criteriile lui Light au fost îndeplinite doar de puțini, iar cei mai mulți pacienți au avut un gradient lichid seric-pleural mai mare de 3,1 g/dL (3).

La pacienții cu ascită și un revărsat pleural, este important să se excludă o infecție bacteriană spontană a spațiului pleural. Eu prefer să numesc această entitate pleurită bacteriană spontană (4) și este oarecum analogă cu peritonita bacteriană spontană. Într-o serie de 18 cazuri de pleurezie bacteriană spontană, a existat o peritonită bacteriană concomitentă în 14 cazuri (5). Criteriile de diagnostic includ culturi bacteriene pozitive și un număr de neutrofile în lichidul pleural mai mare de 250 de celule/mm3 sau un număr de neutrofile în lichidul pleural mai mare de 750 de celule/mm3 (6). Tratamentul pentru pleurezia bacteriană spontană este reprezentat de antibiotice. Tuburile toracice nu sunt necesare.

Managementul hidrotoraxului hepatic este dificil. Tratamentul inițial trebuie să fie o dietă săracă în sare plus diuretice. Cel mai bun regim diuretic este probabil combinația de furosemid și spironolactonă (7). Cu toate acestea, aproximativ 25% dintre pacienți sunt refractari la acest regim și este indicată o terapie suplimentară (1). Tratamentul definitiv este transplantul hepatic (8), dar mulți pacienți nu sunt candidați pentru acest tratament.

Următorul cel mai bun tratament al hidrotoraxului hepatic este implantarea unui șunt sistemic portal intrahepatic transjugular (TIPS) (9). Într-un studiu (9), 60 de pacienți cu hidrotorax refractar au fost randomizați pentru TIPS sau toracocenteză repetată de volum mare. Pacienții care au primit procedura TIPS au trăit mai mult și mai puțini au avut ascită la urmărire, în timp ce incidența la encefalopatie hepatică a fost similară în cele două grupuri.

Dacă transplantul hepatic și TIPS nu sunt disponibile, care sunt opțiunile terapeutice? Toracocenteza repetată de volum mare este cu siguranță inferioară TIPS. O altă alternativă este videotoracoscopia cu închiderea defectelor diafragmatice și pleurodeza (10). Într-o serie de 18 pacienți (10) supuși acestei proceduri, durata medie de spitalizare a fost de 15 zile, iar mortalitatea a fost de 30% în termen de 3 luni de la procedură.

Pleurodeza a fost încercată pentru tratamentul hidrotoraxului hepatic, dar este relativ ineficientă. Când au fost tabulate 11 serii cu un total de 189 de pacienți supuși pleurodezei, rata generală de succes a fost de 50%, iar durata medie de drenaj cu tubul toracic a fost de 9 zile (1). Cu siguranță, ar fi de dorit alternative mai bune.

Implantarea unui cateter pleural tunelizat permanent, așa cum este descris în numărul din această lună al revistei AnnalsATS de către Chen și colegii săi (pp. 862-866), pare a fi o astfel de alternativă (11). Aceștia au inserat cele 25 de catetere pleurale permanente la 24 de pacienți cu hidrotorax hepatic și au raportat că niciun pacient nu a necesitat ulterior vreo procedură pleurală. În mod impresionant, pleurodeza spontană a apărut la 8 (33%) din 24 de pacienți, iar timpul mediu până la pleurodeza spontană a fost de 132 de zile. Toate cele opt catetere au fost îndepărtate cu succes fără reacumulare de lichid pleural.

Au existat efecte adverse semnificative asociate cu cateterele pleurale permanente. Patru (16,7%) pacienți au dezvoltat o infecție a lichidului pleural, iar cateterul a fost îndepărtat la trei dintre acești pacienți. Unul dintre acești trei pacienți a fost supus ulterior unei plasări repetate a unui cateter pleural permanent și a dezvoltat o pleuroză spontană.

Absența efectelor adverse este oarecum surprinzătoare, în condițiile în care un studiu anterior (12) a raportat efecte adverse semnificative atunci când a fost plasat un tub toracic pentru hidrotorax hepatic. În acel studiu, la 17 pacienți a fost plasat un tub toracic pentru hidrotorax hepatic, iar 16 au avut complicații. Complicațiile au inclus leziuni renale acute la 11, pneumotorax la șapte, empiem la cinci, encefalopatie la trei și pneumonie la trei pacienți (12).

Există unele neajunsuri ale studiului actual. În primul rând, au fost incluși doar pacienții care au fost considerați candidați pentru transplant hepatic sau TIPS. Prin urmare, nu se știe dacă plasarea unui cateter pleural tunelizat permanent ar fi o bună alternativă pentru pacienții care nu sunt candidați pentru transplant hepatic sau TIPS. În al doilea rând, autorii nu menționează cât de mult lichid a fost drenat și dacă pacienții au dezvoltat leziuni renale acute sau electroliți anormali, așa cum s-a întâmplat atunci când au fost introduse tuburi toracice. În al treilea rând, nu a existat un grup de control pentru comparație. În al patrulea rând, dimensiunea eșantionului a fost mică.

În concluzie, studiul lui Chen și colaboratorii (11) demonstrează că pacienții cu hidrotorax hepatic care sunt refractari la terapia diuretică pot fi tratați cu un cateter pleural tunelizat permanent. Tratamentul cu cateter indwelling poate servi ca o punte către transplantul pulmonar sau TIPS. Inserarea unui cateter pleural indwelling este cu siguranță mai puțin invazivă decât videotoracoscopia cu repararea defectelor diafragmatice și pleurodeza. Rata de infecție de 16,7 % este îngrijorătoare, dar infecțiile par să poată fi gestionate. Cred că este probabil ca inserția unui cateter pleural tunelizat permanent să devină tratamentul standard pentru hidrotoraxul hepatic.