I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Un anevrism micotic este o dilatare a unei artere datorată deteriorării peretelui vasului de către o infecție. Se mai numește și anevrism infectat. Termenul „micotic” care se referă la ciupercă este o denumire greșită, deoarece diverse organisme, inclusiv predominant bacteriene, pot cauza anevrismul. Este o afecțiune rară care pune în pericol viața. Tratamentul întârziat poate evolua spre septicemie, ruptură arterială spontană cu hemoragie semnificativă și deces. Un anevrism micotic se poate dezvolta din (a) răspândirea contiguă de la o infecție adiacentă, (b) embolii septice, (c) însămânțarea hematogenă la locurile de leziune endotelială, turbulență a fluxului sau anevrism existent sau (d) traumatism vascular care are ca rezultat invazia infecțioasă directă.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are Anevrism Micotic?

A. Anamneza Partea I: Recunoașterea tiparelor:

Simptomele și semnele anevrismelor micotice sunt diverse și se pot manifesta ca simptome de infecție ocultă care includ febră, greață, slăbiciune, pierdere în greutate și oboseală. Simptomele pot fi, de asemenea, localizate la nivelul arterei implicate. Triada clasică a aortitei de anevrism micotic include febră, durere abdominală și masă abdominală pulsatilă. Anevrismul micotic de aortă se poate prezenta și sub forma unor dureri lubosacrale, deoarece se extind. Pacienții pot prezenta hemoragii care le pun viața în pericol ca urmare a rupturii sau hemoragii gastrointestinale din cauza fistulei aortoenterice.

Anevrismul micotic de aortă toracică poate provoca dureri toracice și interscapulare.

Anevrismul infectat care implică arterele iliace poate produce simptome de durere fesieră sau dorsală care iradiază spre coapsă.

Anevrismele cerebrale infectate pot provoca cefalee, convulsii sau simptome neurologice focale; cu toate acestea, multe dintre ele sunt asimptomatice până când are loc ruptura anevrismului.

Anevrismele arterelor periferice infectate se pot prezenta sub formă de durere, un fior palpabil, o masă pulsatilă, modificări inflamatorii locale care decurg din celulită sau abces. Se poate manifesta, de asemenea, ca neuropatie compresivă sau compromitere vasculară prin embolizare distală sau formarea unei fistule a-v.

B. Istoric Partea 2: Prevalența:

Aorta toracică și abdominală, arterele periferice, arterele intracraniene și arterele viscerale abdominale sunt implicate în ordine descrescătoare. Anevrismul micotic de aortă reprezintă între 0,7% și 1,3% din toate anevrismele tratate chirurgical, iar incidența sa în arcul aortic este mai puțin frecventă. Prevalența anevrismelor cerebrale infectate este de 0,7%-4% din toți pacienții cu anevrisme cerebrale. Cea mai frecvent implicată arteră periferică este artera femurală, iar cea mai frecvent implicată arteră viscerală este artera mezenterică superioară.

Cateherizarea procutanată și utilizarea de medicamente intravenoase au reprezentat o creștere a incidenței care implică arterele brahiale și femurale.

Factorii de risc predispozanți includ: Utilizarea de medicamente intravenoase, traumatisme aortice iatrogene, bacteriemie, endocardită infecțioasă, deformări valvulare, imunosupresie, dispozitive arteriale protetice, cum ar fi stenturi sau grefe, placă aterosclerotică existentă sau anevrism nativ și, la vârstnici, septicemie cu Salmonella.

C. Istoricul Partea a 3-a: Diagnostice concurente care pot mima Anevrismul micotic.

Un anevrism micotic trebuie suspectat la orice pacient cu o masă infectată sau inflamatorie contiguă unui vas major.

Un anevrism infectat trebuie suspectat atunci când un pacient cu endocardită bacteriană prezintă semne și simptome neurologice, în special atunci când este sub tratament cu antibiotice.

Ce studii de laborator (dacă este cazul) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Testele de laborator care vor confirma diagnosticul de anevrism micotic sunt hemoculturile pozitive (bacteriene + fungice) în conjuncție cu testele imagistice și examenul fizic care suspectează diagnosticul. O hemocultură negativă nu exclude anevrismul micotic!

Testele de laborator suplimentare care sunt utile sunt:

a) Hemoleucograma completă – va ajuta la diagnosticarea anemiei sau a pierderilor acute de sânge în cazul unei posibile rupturi. Poate identifica creșterea numărului de wbc care semnifică o infecție.

b) Panou metabolic de bază.

c) PT/PTT/INR

d) Cultură de țesut și patologie – atunci când este necesară o intervenție chirurgicală.

e) Viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și proteina C reactivă (CRP) – pot fi crescute în contextul anevrismului infectat.

Organismele identificate în anevrismele micotice depind de sursa de infecție și de localizarea arterei afectate.

În anevrismele micotice rezultate din embolii septice datorate endocarditei infecțioase, stafilococul, streptococul și enterococul sunt specii comune.

Anevrismul infectat datorat Stafilococului Aureus rezistent la meticilină (MRSA) este frecvent la utilizatorii de droguri intravenoase.

Salmonella este cel mai frecvent organism asociat cu anevrismele aortice infectate. Alte organisme întâlnite în leziunile aortice includ Treponema Pallidum și Mycobacterium Tuberculosis.

Fungii, cum ar fi Candida albicans, sunt cauze rare de anevrisme infectate.

Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

Studiile imagistice utile pentru stabilirea diagnosticului și identificarea complicațiilor asociate sunt:

a) Ecografia:

• – Utilă pentru evaluarea rapidă la pacienții instabili hemodinamic la care se suspectează ruptura AAA.

• – Gazele și dilatarea intestinală pot limita acuratețea acesteia.

• – Utilă pentru evaluarea periodică a dimensiunilor și mărimilor anevrismale.

b) Tomografia computerizată (CT) cu contrast:

• – Test neinvaziv, precis, care delimitează dimensiunea și localizarea.

c) Angiografie CT/ Angiografie prin rezonanță magnetică (MRA):

• – Evaluare foarte precisă a dimensiunii și anatomiei anevrismului.

• – Nu este fezabil dacă se suspectează o ruptură acută.

• – Dacă trombii umplu peretele anevrismal, CTA poate subestima dimensiunea luminală.

• – Poate prezenta un risc nefrotoxic la pacienții cu disfuncție renală subiacentă.

• – Poate facilita diagnosticul și planificarea intervenției chirurgicale.

d) Aortografia:

• – Considerată a fi procedura diagnostică definitivă.

• – Poate facilita diagnosticul și planificarea intervenției chirurgicale.

• – De preferat în cazul în care se suspectează boala arterei renale sau aorto-iliacee sau dacă se ia în considerare tratamentul cu stent-grafturi endovasculare.

• – Prezintă un risc mic de sângerare de la locul de implantare, ateroembolism, alergii și nefrotoxicitate.

F. Teste diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate acestui diagnostic.

În cazul unui pacient stabil hemodinamic la care se suspectează anevrism micotic din anamneză și examenul fizic, trebuie obținute hemoculturi (bacteriene + fungice) și trebuie inițiate antibiotice parenterale.

Elegerea terapiei va fi determinată de tipul de organism suspectat în focarul implicat. Odată ce cultura și sensibilitatea organismului sunt confirmate, regimul antibiotic trebuie adaptat la agentul infecțios.

Testările de diagnostic trebuie să fie comandate precoce (vezi modalitățile de diagnostic).

Caracteristicile radiografice care sugerează un aneuyrsm micotic trebuie să determine un consult urgent al chirurgului vascular.

La pacientul instabil hemodinamic, trebuie inițiate eforturi imediate de resuscitare pentru a stabili căile respiratorii, respirația și circulația, iar o ecografie imediată sau un CT FĂRĂ contrast, în cazul în care se suspectează anevrism infectat de aorta abdominală, poate oferi o evaluare rapidă a leziunii. Trebuie solicitat de urgență un consult de chirurgie vasculară și/sau chirurgie toracică. Odată ce leziunea este suspectată, orice indiciu de ruptură trebuie să determine o intervenție chirurgicală imediată.

Intervenția chirurgicală este determinată de localizarea anevrismului infectat și de complicațiile asociate, de starea medicală și de starea imunologică a pacientului. Scopul este excizia anevrismului micotic și restabilirea fluxului arterial distal. Opțiunile chirurgicale constau în reconstrucția extraanatomică sau in situ împreună cu antibiotice pe termen lung.

Ligatura arterială singură este rareori indicată, cu excepția unor cazuri specifice, care implică în general extremitățile superioare.

Ligatura și excizia întregului țesut infectat (inclusiv a țesutului arterial) cu grefă de bypass pentru restabilirea circulației distale reprezintă standardul general. Bypassul poate fi in-situ sau extraanatomic printr-un plan curat, neinfectat.

In-situ înseamnă pur și simplu plasarea reparației în poziția anatomică (în acest caz, în patul infectat). Reparațiile in situ sunt procedura de elecție pentru anevrismele aortice suprarenale infectate, anevrismele carotidiene sau oriunde altundeva unde nu se poate ieși fizic din poziția anatomică. O reparație extra-anatomică restabilește fluxul, menținând în același timp bypass-ul în afara zonei infectate. Un exemplu ar fi un bypass axilar-bifemural pentru a menține fluxul către picioare înainte de ligatura și rezecția unui anevrism aortic infrarenal infectat. Este preferabil să se efectueze bypass-ul înainte de ligatură pentru a evita un timp ischemic distal prelungit.

Repararea anevrismului endovascular poate fi luată în considerare ca o punte de legătură cu repararea chirurgicală deschisă, dar datele sunt limitate.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

N/A

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului la management și ajustări ale acestuia.

CBC cel puțin o dată la două zile pentru a evalua rezolvarea leucocitozei ca răspuns la terapia cu antibiotice.

Repetirea hemoculturilor pentru a evalua eradicarea organismului identificat.

La pacienții care au suferit o reparație chirurgicală a unui anevrism rupt, o hemogramă zilnică în primele zile va evalua și nivelul hemoglobinei.

D. Managementul pe termen lung.

N/A

E. Capcane comune și efecte secundare ale managementului.

N/A

B. Insuficiența hepatică.

N/A

C. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică.

N/A

D. Boala arterială coronariană sau boala vasculară periferică.

N/A

E. Diabet sau alte probleme endocrine.

N/A

F. Tumori maligne.

N/A

G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici, etc.).

N/A

H. Boală pulmonară primară (BPOC, astm, ILD).

N/A

I. Probleme gastrointestinale sau de nutriție.

N/A

J. Probleme hematologice sau de coagulare.

N/A

K. Demență sau afecțiuni/tratament psihiatric.

N/A

A. Considerații privind ieșirea în timpul spitalizării.

N/A

B. Durata anticipată a șederii.

N/A

C. Când este pacientul pregătit pentru externare.

N/A

D. Organizarea urmăririi clinice.

N/A

Când trebuie organizată urmărirea clinică și cu cine.

N/A

Ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună primă vizită clinică.

N/A

Ce teste ar trebui să fie comandate în ambulatoriu înainte de sau în ziua vizitei la clinică.

N/A

F. Prognosticul și consilierea pacientului.

Anevrismul micotic este rar, dar amenințător de viață. Anevrismele aortice infectate au o rată mare de ruptură dacă nu sunt tratate prompt. În ciuda îmbunătățirilor în diagnosticul imagistic, a managementului medical și a opțiunilor chirurgicale, anevrismele micotice posedă încă o morbiditate și o mortalitate ridicată. Aproximativ 7-24% dintre anevrismele aortice infectate prezintă ruptură la prezentare, iar 45-60% prezintă ruptură iminentă. Anevrismele aortice infectate rupte liber au o rată de mortalitate cuprinsă între 63-100%. Anevrismele intracraniene infectate rupte au o mortalitate de 60-90%. Anevrismele periferice infectate au o mortalitate de 0-15%.

Prognosticul anevrismelor periferice este mai bun ca urmare a manifestării clinice mai timpurii care rezultă din localizarea lor superficială. Cele mai bune șanse pentru rezultate optime depind de o conștientizare clinică ridicată care să conducă la un diagnostic precoce și la o intervenție chirurgicală în timp util cu antibioterapie.

A. Standardele indicatorilor de bază și documentația.

N/A

B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a readmisiei.

N/A

VII. Care sunt dovezile?

.