Abstract
O femeie japoneză sănătoasă în vârstă de 45 de ani a prezentat un revărsat pleural drept, ascită și o masă pelvină. Salpingo-ooforectomia bilaterală a rezolvat efuziunea pleurală și ascita. Examinarea histopatologică a ovarelor a evidențiat tumori Krukenberg bilaterale cu carcinom cu celule în inel de semnet (SRCC). Testele extinse, inclusiv endoscopia gastrointestinală superioară și inferioară și imagistica întregului corp, nu au detectat leziunea primară. La șase luni după salpingo-ooforectomia bilaterală, pacienta a dezvoltat multiple leziuni osoase osteoblastice la nivelul coloanei vertebrale, pelvisului și femurului. O biopsie a măduvei osoase a evidențiat SRCC. Am administrat patru cicluri de S-1 și cisplatin, ceea ce a dus la micșorarea leziunilor osteoblastice; pacienta a rămas stabilă timp de un an. Apoi, ea a dezvoltat coagulare intravasculară diseminată cu progresia bolii în oase. Deși a fost tratată cu paclitaxel, coagularea intravasculară diseminată a progresat, iar ea a murit într-o lună. În timpul autopsiei, examenul microscopic a evidențiat patru focare de SRCC gastric intramucoasă și mucoasă gastrică macroscopic sănătoasă.
1. Introducere
Tumorile metastatice din ovar sunt frecvente și reprezintă aproximativ 7-21% din toate tumorile ovariene maligne . O tumoare Krukenberg se referă, în general, la un carcinom metastatic al ovarului și se caracterizează prin prezența celulelor în inel de semnet pline de mucină care reprezintă cel puțin 10% din tumoare . Conform unui studiu al unei serii mari de tumori Krukenberg, tumorile primare cuprind tumori gastrice (76 %), colorectale (11 %), mamare (4 %), ale tractului biliar (3 %) și altele (6 %) . Deoarece managementul și prognosticul variază în funcție de tumora primară , identificarea leziunii primare este importantă. Cu toate acestea, în multe cazuri, tumora primară nu poate fi găsită până la diagnosticarea unei tumori Krukenberg și, ocazional, nu este găsită niciodată. Astfel de cazuri sunt diagnosticate cu o „tumoare primară Krukenberg” . Atunci când tumora primară nu este găsită, distincția între o tumoare metastatică de la un cancer ascuns și o tumoare primară Krukenberg este dificilă. În acest caz, tratamentul este ghidat de constatările histopatologice.
Descriem un pacient cu o tumoare Krukenberg metastatică cauzată de un cancer gastric primar ascuns care a fost descoperit în timpul unei autopsii.
2. Prezentarea cazului
O femeie japoneză în vârstă de 45 de ani, care era purtătoare sănătoasă și asimptomatică a virusului hepatitei B, a vizitat spitalul nostru în iulie 2011, plângându-se de o masă abdominală inferioară. Ea nu lua niciun medicament și nu avea alergii cunoscute la medicamente. Tatăl ei avusese cancer de colon.
La examenul fizic, ea apărea ca o femeie sănătoasă și slabă. Greutatea ei era de 43,3 kg, tensiunea arterială 94/60 mmHg, pulsul 70 bătăi pe minut, frecvența respiratorie 18 respirații pe minut și temperatura corpului 36,5°C. În partea inferioară a abdomenului exista o masă mare, nu sensibilă și palpabilă. Rezultatele de laborator au fost nesemnificative, cu excepția unui nivel ridicat al CA125 (117 U/mL). CEA (2,1 ng/mL) și nivelul CA19-9 (14,3 U/mL) au fost normale. Tomografia computerizată (CT) a toracelui, a abdomenului și a pelvisului a arătat o masă ovariană stângă de 28 × 22 × 5 cm, un revărsat pleural drept și ascită [figurile 1(a) și 1(b)].
(a)
(b)
(a)
(b)
A fost pus un diagnostic provizoriu de sindrom Meigs și a fost supusă unei salpingo-ooforectomii bilaterale (BSO) cu rezolvarea revărsării pleurale și a ascitei. La examinarea histopatologică a specimenului rezecat, ovarele stâng și drept aveau 15,5 × 12 × 8 cm și, respectiv, 5,5 × 4,5 × 3,5 cm (figurile 2(a) și 2(b)). Rezultatele analizei microscopice a ambelor ovare au arătat o proliferare invazivă a unui carcinom cu celule în inel de semnet (SRCC) cu invazie limfovasculară proeminentă în cadrul stromei desmoplastice [figurile 2(c) și 2(d)]. Analiza imunohistochimică a arătat că aceste celule tumorale au fost testate pozitiv pentru CK7, CK20 (slab), MUC5AC, MUC6, CDX2 (peticit), CEA și CA19-9 și negativ pentru MUC2, ER și PgR.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Deși constatările histopatologice au fost în concordanță cu metastazele de la un adenocarcinom gastric, nu au existat semne de cancer gastric. Endoscopia esofago-gastro-duodenală repetată a arătat doar o mucoasă gastrică atrofică, dar nu au existat alte aberații ale mucoasei care să sugereze un cancer gastric precoce sau leziuni care să sugereze un cancer gastric avansat. O biopsie aleatorie a arătat doar gastrită cronică fără celule tumorale. Pentru a exclude orice alte posibile tumori maligne, am efectuat mai multe teste, după cum urmează: colonoscopie, imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) și tomografie computerizată a unei porțiuni subțiri de pancreas și arbore biliar, ecografie mamară și IRM mamar, dar rezultatele au fost toate negative. Pacienta a fost pusă sub observație fără tratament sistemic. La șase luni după BSO, ea a dezvoltat leziuni osteoblastice multiple asimptomatice la nivelul vertebrelor, al osului pelvian și al femurului bilateral. O biopsie de măduvă osoasă a arătat o infiltrație dispersată a celulelor signet-ring [figurile 3(a) și 3(b)].
(a)
(b)
(a)
(b)
Am tratat-o cu un regim standard japonez de cancer gastric cu cisplatin (60 mg/m2 în ziua 8) și S-1 (80 mg/m2 în zilele 1-21) timp de patru cicluri, iar acele leziuni osteoblastice s-au micșorat ușor. După aproximativ un an de boală stabilă, ea a dezvoltat dureri de spate severe. Testele de laborator au arătat o scădere a nivelului de hemoglobină (7,6 g/dL), a numărului de trombocite (4,2 × 104/μL) și a nivelului de fibrinogen (43 mg/dL). Existau schistocite pe un frotiu de sânge periferic. Timpul de protrombină (INR 1,62) și timpul de tromboplastină parțială activată (38,9 s) au fost prelungite, iar nivelul D-dimerului (>36,0 μg/mL) a fost ridicat. Nivelul complexului inhibitor de plasmină-α2-plasmină (20,4 μg/mL), al complexului trombină-antitrombină (>60,0 ng/mL) și al lactat dehidrogenazei (814 UI/L) au fost substanțial crescute. CT a evidențiat progresia metastazelor osoase multiple. A fost diagnosticată cu coagulare intravasculară diseminată (CID) cu progresie a carcinomului. A fost tratată cu paclitaxel (80 mg/m2 săptămânal) ca a doua linie și suport de produse sanguine, dar a murit într-o lună cu progresia CID.
Autopsia a evidențiat următoarele. La examinarea macroscopică, mucoasa gastrică era erozivă, dar nu exista nicio tumoră (Figura 4(a)). Cu toate acestea, cu o cercetare microscopică meticuloasă extinsă (secțiuni pregătite din 89 de blocuri) a stomacului, am reușit să detectăm patru focare mici de SRCC în interiorul mucoasei atrofice în curbura mare și mică a corpului gastric inferior [Figura 4(b)]. Diametrele tuturor celor patru leziuni au fost mai mici de 1 mm. Deși nu s-a observat invazie limfatică, s-au găsit vase limfatice în apropierea epiteliului de suprafață. Analiza imunohistochimică (IHC) a arătat că aceste celule tumorale au fost testate pozitiv pentru CK7, CK20 (slab), MUC5AC, CEA și CA19-9 și negativ pentru MUC2, MUC6 și CDX2. Măduva osoasă a coloanei vertebrale, a sternului și a osului iliac a fost afectată pe scară largă de cancer. Existau, de asemenea, metastaze extinse la nivelul ganglionilor limfatici din regiunile Virchow, hilară pulmonară și perigastrică, peripancreatică și retroperitoneală. Existau metastaze limfangitice în plămâni și infiltrarea celulelor tumorale în colul uterin cu dilatarea ventriculilor cardiaci bilaterali, congestie hepatică, necroză a măduvei osoase, multiple eroziuni hemoragice ale întregului tract gastro-intestinal, afectare alveolară difuză a plămânilor și umflături ale rinichilor. Aceste constatări au indicat insuficiență cardiacă congestivă, șoc și CID.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
Am gestionat un caz de tumoră Krukenberg. Am identificat SRCC gastrice intramucoase în timpul autopsiei. Aceste tumori mici au fost presupuse a fi originea tumorii Krukenberg, deoarece examinarea postmortem nu a arătat nicio altă tumoră primară în afară de cea din stomac. După cunoștințele noastre, acesta este primul raport al unei tumori Krukenberg gestionată conform presupunerii existenței unui carcinom gastric ascuns, care a fost dovedit ulterior în timpul autopsiei.
Pentru a identifica sediul primar, am efectuat teste extinse, inclusiv o endoscopie esofago-gastro-duodenală repetată, dar aceste rezultate au fost toate negative. De fapt, tumorile găsite în timpul autopsiei erau considerabil de mici pentru a fi detectate macroscopic.
Deși mai multe metode nu ne-au ajutat să identificăm sediul primar, unele caracteristici au sugerat că acest caz a fost o tumoare metastatică de la un sediu primar din stomac. Tumorile ovariene aveau unele caracteristici relevante, cum ar fi componenta cu celule signet-ring, bilateralitatea, aspectul nodular la examinarea macroscopică și invazia limfovasculară extinsă. Un studiu a arătat că aceste caracteristici sunt specifice unei tumori ovariene metastatice . În plus, colorarea imunohistochimică a tumorii ovariene (au fost detectate CDX2, CK7, CK20, MUC5AC și MUC6, iar MUC2 nu a fost detectată) a favorizat metastazele de la un CCRS gastric . Pe baza acestor observații, am decis să gestionăm boala ca un carcinom gastric.
Un carcinom gastric intramucos intramucos rar metastazează, dar unele rapoarte au descris o tumoare Krukenberg dintr-un cancer gastric precoce . Există un raport de caz al unei tumori Krukenberg cauzată de o tumoare a mucoasei gastrice de 3 mm în diametru . Cazul nostru implică una dintre cele mai mici leziuni gastrice raportate până în prezent ca origine a metastazelor ovariene. Riscul de metastaze ganglionare limfatice în cazul unui carcinom gastric intramucos intramucosal nediferențiat este mai mare decât în cazul unui tip diferențiat (4,2% versus 0,4%) . Gastrita atrofică, ca o complicație, este, de asemenea, un factor de risc de metastaze, deoarece capilarele limfatice se apropie mai mult de suprafața mucoasei la astfel de pacienți și, în consecință, celulele canceroase intramucoase se pot infiltra mai ușor în capilarele limfatice . În cazul nostru, vasele limfatice se aflau în apropierea celulelor tumorale aproape de suprafața mucoasei gastrice atrofice. Aspectul histologic nediferențiat al acestor carcinoame gastrice și atrofia mucoasei de fond ar putea crește probabilitatea de metastaze.
„Tumorile primare Krukenberg” au fost revizuite de Joshi . O autopsie care nu a descoperit nicio tumoră primară, cu excepția ovarului, a servit drept criteriu pentru diagnosticul unei tumori primare Krukenberg în revizuirea sa. La fel ca în cazul nostru, totuși, unele cazuri necesită examinarea microscopică a unor secțiuni complete de stomac pentru a găsi carcinomul. Anterior, Kraus a raportat un caz în care situsul primar a fost găsit doar după analiza unor felii din peste 200 de secțiuni . În recenzia lui Joshi, nu a fost descris modul în care a fost efectuată examinarea detaliată pentru a exclude un carcinom gastric ascuns în fiecare caz. Cazul nostru ne face să credem că diagnosticul de „tumoră primară Krukenberg” nu poate fi pus fără o autopsie detaliată cu scopul de a exclude un carcinom primar ascuns.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.