Abstract

Background. Scorul ICH este un instrument validat pentru a prezice morbiditatea și mortalitatea la 30 de zile la pacienții cu hemoragie intracerebrală. Obiective și/sau ipoteze. Scopul acestui studiu este de a determina dacă scorul ICH calculat la 24 de ore după internare este un predictor mai bun al mortalității decât scorul ICH calculat la internare. Metode. Pacienții care s-au prezentat la centrul nostru cu HIC în perioada 7/08-12/10 au fost identificați retrospectiv din registrul nostru prospectiv de accidente vasculare cerebrale. Scorurile ICH au fost calculate pe baza scalei inițiale de comă Glasgow (GCS) și a tomografiei computerizate (CT) craniene de urgență la prezentarea inițială și au fost recalculate după 24 de ore. Rezultate. Un total de 91 de pacienți din 121 au avut date complete pentru admitere și scorul ICH la 24 de ore. Scorul ICH s-a modificat la 38% de la momentul inițial până la 24 de ore. După ajustarea pentru vârstă, NIHSS la admitere și glucoză, scorul ICH la 24 de ore a fost un predictor semnificativ și independent al mortalității (OR = 2,71, 95% CI 1-19-6,20, și ), dar scorul ICH la admitere nu a fost (OR = 2,14, 95% CI 0,88-5,24, și ). Concluzie. Determinarea timpurie a scorului ICH poate estima incorect gravitatea și rezultatul așteptat după ICH. Calcularea scorului ICH la 24 de ore după admitere va prezice mai bine rezultatele timpurii.

1. Introducere

Scorul de hemoragie intracerebrală (ICH) a fost dezvoltat ca un instrument de predicție a mortalității la treizeci de zile după un accident vascular cerebral hemoragic . Scorul ICH este un calcul în 6 puncte bazat pe cinci indicatori clinici: vârsta > 80 de ani, scala de comă Glasgow (GCS), volumul hematomului la tomografia computerizată inițială, localizarea (infratentorială sau supratentorială) și prezența extinderii intraventriculare. Scorul ICH a fost, de asemenea, validat pentru rezultatul funcțional la 30 de zile și la un an în studii suplimentare . În aceste studii, GCS a fost măsurat în momentul admiterii în unitatea de terapie intensivă (ICU) sau în sala de operație, indiferent de momentul apariției simptomelor.

Peste 40% dintre pacienții cu imagistică cerebrală obținută în primele 3 ore de la debutul simptomelor de HIC experimentează o expansiune a hematomului și aceasta este foarte asociată cu deteriorarea neurologică . Studii recente arată o asociere puternică între extravazarea contrastului la angiografia prin tomografie computerizată (CTA) și expansiunea hematomului și un rezultat mai rău .

2. Obiective și/sau ipoteză

Am emis ipoteza că, datorită naturii dinamice a HIC precoce, cu risc ridicat de expansiune a hematomului, IVH nouă și scăderea nivelului de conștiență, o măsură întârziată a scorului HIC ar fi mai utilă în predicția rezultatelor. În centrul nostru, scorul ICH este calculat odată ce toți cei cinci indicatori clinici sunt disponibili, ceea ce este tipic în momentul în care se efectuează CT de bază, mai degrabă decât atunci când pacientul a mers în sala de operație sau în unitatea de terapie intensivă neurologică (ICU). Am încercat să determinăm fiabilitatea scorului ICH calculat în prima oră de la sosire în comparație cu fiabilitatea scorului ICH calculat 24 de ore mai târziu.

3. Metode

A fost efectuată o analiză retrospectivă a fișelor tuturor pacienților internați cu ICH din iulie 2008 până în decembrie 2010. Pacienții incluși în acest studiu au fost pacienți cu HIC spontană, netraumatică, fără defect structural de bază. Au fost excluși pacienții fără variabilele necesare pentru a calcula scorurile de admitere și de 24 de ore pentru HIC. Volumul ICH a fost calculat folosind metoda ABC/2 publicată anterior . Scorurile ICH inițiale au fost calculate pe baza tomografiei craniene de admitere și a GCS la prezentarea la spital. Scorurile ICH repetate au fost calculate folosind imagistica de urmărire și GCS în termen de 24 ± 1 ore de la admitere . Am comparat rezultatele folosind scorul ICH la admitere față de scorul ICH în 24 de ore. Rezultatul nostru principal de interes a fost rezultatul funcțional slab (mRS 5-6) la momentul externării din spital. Rezultatul nostru secundar de interes a fost mortalitatea intraspitalicească din toate cauzele. Modelele de regresie logistică brută și ajustată au fost utilizate pentru a evalua rezultatul funcțional slab și mortalitatea folosind scorul ICH de admitere și scorul ICH de 24 de ore ca predictori. Modelele de regresie logistică ajustată au ținut cont de covariatele care s-au dovedit anterior a fi factori de confuzie (vârsta, NIHSS la admitere și glucoza).

4. Rezultate

Din cei 119 pacienți care au fost eligibili, 89 au îndeplinit criteriile de includere. Paisprezece pacienți au avut accidente vasculare cerebrale ușoare sau au avut prezentări subacute (scor median de bază ICH 0) și fie nu au fost monitorizați în secția de terapie intensivă neurologică, fie cu CT de urmărire de rutină. Cincisprezece pacienți au suferit un accident vascular cerebral catastrofal și fie au decedat înainte de 24 de ore, fie nu au fost supuși unei tomografii computerizate de urmărire (scor median de bază ICH 3) în intervalul de timp specificat. Un pacient a fost în sala de operație pentru evacuare și nu a avut GCS disponibil în intervalul de timp specificat. Tabelul 1 oferă un rezumat al datelor demografice de bază ale pacienților incluși în acest studiu.

În timp ce scorul ICH inițial a variat de la 0 la 3 (mediana 1), scorul ICH la 24 ore a variat de la 0 la 5 (mediana 1). La admitere, 21 (23,5%) pacienți au avut un scor HIC de 0, 33 (37%) pacienți au avut un scor HIC de 1, 19 (21,3%) pacienți au avut un scor HIC de 2 și 16 (18%) pacienți au avut un scor HIC de 3. Niciun pacient inclus în acest studiu nu a avut un scor HIC la admitere de 4, 5 sau 6.

Distribuția scorurilor ICH și frecvențele scorului ICH înrăutățit, îmbunătățit sau neschimbat la 24 de ore sunt prezentate în tabelul 2. Treizeci și șase la sută dintre pacienții cu scorul ICH de 1 la admitere s-au înrăutățit la scorul la 24 de ore, în timp ce 38% dintre pacienții cu scorul ICH de 3 la admitere s-au îmbunătățit la scorul la 24 de ore. Scorul ICH s-a modificat în primele 24 de ore pentru 38% dintre pacienții cu ICH spontană (figura 1).

Figura 1

Diferențe în scorul ICH la admitere și la 24 de ore.

În modelul brut, raportul de șanse pentru rezultatul funcțional slab (OR = 5,975, IC 95%, și ) și decesul (OR = 3,562, IC 95%, și ) pe baza scorului ICH de 24 de ore au fost mai mari decât raportul de șanse al scorului ICH de admitere atât pentru rezultatul funcțional slab (OR = 3,369, IC 95%, și ), cât și pentru deces (OR = 2,933, IC 95%, și ). După ajustarea pentru vârstă, NIHSS inițial și glucoză la admitere, scorul ICH inițial nu a fost un predictor independent al rezultatului funcțional slab (OR = 1,904, IC 95% 0,937-3,869, și ) sau al decesului (OR = 1,580, IC 95% 0,684-3,649, și ). În modelul ajustat, scorul ICH de 24 de ore a fost un predictor independent al rezultatului funcțional slab (OR = 4,672, IC 95% 1,996-10,939, și ) și al decesului (OR = 2,712, IC 95% 1,187-6,195, și ) (Tabelul 3). A fost o înrăutățire a GCS care a dus la o înrăutățire a scorului HIC la 24 de ore în majoritatea cazurilor (), urmată de creșterea categoriei de volum () și dezvoltarea HIV (). În mod similar, în rândul pacienților cu o îmbunătățire a scorului HIC la 24 de ore, GCS s-a îmbunătățit în majoritatea cazurilor (), iar volumul s-a redus după evacuare în celelalte cazuri ().

5. Discuție

Studiul nostru a constatat că scorul ICH de 24 de ore a fost un predictor mai bun al rezultatului funcțional pe termen scurt și al mortalității decât scorul ICH inițial. Mai mult de o treime dintre pacienți au avut o schimbare a scorului ICH la 24 de ore, cu proporții similare de pacienți cu scoruri scăzute care s-au înrăutățit și scoruri ridicate care s-au îmbunătățit, în principal legate de schimbările în categoria GCS. Deși scorul ICH s-a dovedit a fi predictiv pentru rezultat, nu se cunoaște momentul exact în care scorurile ICH au fost calculate de la momentul apariției simptomelor. Având în vedere că componentele scorului ICH sunt dinamice la scurt timp după debutul ICH, în special în cazul expansiunii hematomului sau al intervențiilor și procedurilor care modifică în mod activ volumul ICH, GCS și IVH, utilitatea utilizării unui sistem de scor predictiv la 24 de ore în loc de la internare pentru a prezice rezultatele crește valoarea predictivă a sistemului de scor. Scorul ICH la 24 de ore este mai precis. În timpul acestei faze hiperacute, scorul ICH la admitere poate subestima gravitatea accidentului vascular cerebral, deoarece un scor ICH se poate modifica rapid din cauza scăderii GCS sau a expansiunii hematomului. De asemenea, terapiile intervenționale timpurii pot îmbunătăți scorul cu evacuarea hematomului, hemicraniectomia și gestionarea adecvată a presiunii intracraniene sau a activatorului de plasminogen tisular intraventricular. Datele noastre susțin că prognosticarea timpurie a rezultatelor ar trebui evitată atunci când este posibil, iar utilizarea unui scor ICH calculat la un moment ulterior în timpul internării pentru ICH este un indicator mai bun al rezultatelor pacienților, după ce hematomul a fost stabilizat și au fost furnizate terapii definitive.

Aceste constatări susțin și mai mult cât de crucial este tratamentul unui pacient în primele ore de la apariția HIC, în special pentru intervențiile axate pe prevenirea extinderii hematomului prin controlul tensiunii arteriale, luarea în considerare a agenților hemostatici și evacuarea hematomului sau hemicraniectomie atunci când este cazul și prevenirea complicațiilor precum aspirația. Scorul ICH nu este un predictor al rezultatului unui pacient individual, ci un ghid bazat pe populație care poate ajuta la predicția rezultatelor potențiale pentru pacienții cu ICH. Aceste rezultate oferă dovezi continue că medicii curanți trebuie să rămână vigilenți în ceea ce privește îngrijirea pacientului cu HIC și să ofere măsuri agresive până la declararea cursului.

Studiul nostru a fost limitat de dimensiunea mică a eșantionului și de capacitatea noastră de a ajusta pentru alți factori, cum ar fi controlul tensiunii arteriale și procedurile intervenționale, ambele putând afecta rezultatul. Evaluarea pacienților cu hemoragii mai severe (scoruri ICH de 4, 5 și 6) nu a fost posibilă din cauza datelor indisponibile, inclusiv a volumului ICH de urmărire și/sau a GCS, ceea ce ridică problema unei profeții autoîmplinite cu retragerea precoce a măsurilor agresive. Acesta este, totuși, un studiu al evoluției timpurii a scorului ICH în rândul pacienților cu șanse rezonabile de supraviețuire. Este posibil ca unii pacienți cu scoruri ICH inițiale de 4 sau 5 să poată fi convertiți la scoruri ICH mai mici, dar nu am putut evalua acest lucru în populația noastră din cauza faptului că informațiile nu erau disponibile. Sunt necesare investigații suplimentare pe un eșantion mai mare pentru a valida constatările noastre. Un studiu prospectiv al impactului timpului scurs de la debutul simptomelor până la calcularea scorului ICH ar putea fi justificat pentru a determina când, după ICH, scorul ICH devine fiabil.

Divulgare

Proiectul descris a fost sprijinit de Premiile nr. 5 T32 HS013852-10 de la The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 de la The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), și 13PRE13830003 de la American Heart Association. Conținutul este responsabilitatea exclusivă a autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile oficiale ale AHRQ, AHA sau NIH.

.