นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Febră prelungită cu anemie și trombocitopenie มาพบแพทย์ได้รับการทำ aspirație de măduvă osoasă พบ mieloblast > 50 %, citometrie în flux pentru LMA: pozitiv ได้ใส่สาย Linie PICC เพื่อให้ยาเคมีบำบัด เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่citarabină และ idarubicină และให้ยา metotrexat intratecal และ citarabină หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี neutropenie febrilă จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/doză IV cîte 8 ore เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี hemocultură: fără creștere จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Examen fizic

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, FC 110 bpm, TA 110/70 mmHg

GA: activă, alertă, conștiență bună

HEENT: fără ulcer oral, faringele și amigdalele injectate

Ceafă: fără suflu

Lumoni: fără suflu

: zgomot respirator normal, fără zgomote adventive

Abdomen: moale, nu sensibil, fără masă, fără gardă, fără sensibilitate de revenire

Piat: fără erupții cutanate, fără roșeață la locul de inserție a PICC

Neuro: intact

Investigații de laborator

CBC: Hb 7.6 g/dl, WBC 800 celule/mm3 (prea mic pentru diferențiere), trombocite 37,000/mm3

Management

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น neutropenie febrilă. ได้รับการรักษาด้วย antibiotic empiric เป็น cefepime 50 mg/kg/doză IV cîte 8 ore ผล hemoculturi (PICC și periferice): Granulicatella adiacens (timp până la cultura pozitivă 11,6 ore และ 12.8 hr) (sensibilitate la penicilină, ceftriaxonă, vancomicină) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomicină 20 mg/kg/doză IV q 8 hr เป็นเวลา 7 วัน ผล hemocultură หลังได้รับ vancomicină: nici o creștere

Infecție cu Granulicatella

Streptococi cu variante nutriționale (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก raport de caz de endocardită (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genul Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 genuri คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ Secvențierea genei 16sRNA

Granulicatella เป็น anaerobă facultativă, catalaza-negativă, oxidază-negativă, Gram-pozitiv cocci โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น variantă nutrițională Streptococi เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamina B6) เพิ่มลงใน medii standard ในการเจริญเติบโต ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น flora orală และพบใน placa dentară1

Clinic semnificativ

Endocardita

พบบว่ากลุ่ม Streptococi cu variante nutriționale นั้นเป็นสาเหตุของ endocardita จากเชื้อในกลุ่ม Streptococi ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocardita มีโอกาสเกิด recidivă ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Infecție a fluxului sangvin

พบว่า G. adiacens มักพบใน sepsis neonatal precoce โดยมีการ colonizare ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น material protetic, Infecție a SNC, artrită septică เป็นต้น

Identificare

ในปัจจุบัน การ identificarea speciei Granulicatalla นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี teste biochimice และ confirmare moleculară อย่างไรก็ตามการ identificați เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี piridoxal การเพาะเชื้อในขวด cultură anaerobă มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด cultură aerobă เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochimică เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี confirmare moleculară จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-pozitiv cocci รวมมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, hibridizare fluorescentă in situ, matrice de oligonucleotide และ MALDI-TOF

Susceptibilitate

การตรวจ sensibilitate la antibiotice ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี difuzie pe disc แต่ควรใช้วิธี microdiluție în bulion มากกว่า มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ test de susceptibilitate la antibiotice นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotice แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomicina, meropenem, ceftriaxonă, penicilină และ rifampicină6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Definirea florei bacteriene normale a cavității bucale. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Specii de Granulicatella și Abiotrophia din specimene clinice umane. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS și Nelson KE. Endocardita datorată streptococilor cu deficit nutrițional: dilemă terapeutică. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens și sepsisul cu debut precoce la nou-născut. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Sensibilitatea antimicrobiană a Abiotrophia adiacens și Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.