Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William of Ockham (1285-1349)

Dificuldades em fazer diagnósticos ocorrem frequentemente em todas as áreas da medicina clínica. Pode não haver correspondência entre os nossos achados e as entidades da doença que conhecemos, o diagnóstico pode ser confuso por fatores de confusão ou pode haver forte evidência de mais de uma entidade da doença no trabalho.work.work.

Como o médico deve reagir a esses desafios para diagnosticar corretamente e tratar o paciente de forma otimizada? Este artigo começou por afirmar o princípio da parcimônia, mais conhecido como ‘Ockham’s razor’ (também soletrado ‘Occam’).1 William of Ockham, seu criador, foi um monge franciscano no início do século XIV que estudou Teologia nas Universidades de Oxford e Paris. O princípio, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, tem sido interpretado ao longo dos anos de várias maneiras, mas talvez seja melhor traduzido como ‘A pluralidade nunca deve ser colocada sem necessidade’ – ou seja, a explicação mais simples e unificadora para qualquer problema é a mais provável de ser correta; a idéia é que outras explicações, menos satisfatórias, são ‘raspadas’ no processo.

Imagine que um paciente se apresenta ao acidente queixando-se de dor de cabeça, rigidez do pescoço, febre e confusão – é perfeitamente possível que ele tenha desenvolvido simultaneamente uma hemorragia subaracnoidea, torcicolo e encefalopatia hepática. No entanto, a lâmina de barbear de Ockham oferece-nos um único diagnóstico que explica plenamente esta única apresentação e nos guia para um diagnóstico de meningite – a explicação que requer o menor número de suposições.

Durante séculos, a lâmina de barbear de Ockham provou ser uma ferramenta eficaz para eliminar hipóteses desfavoráveis e os cientistas usam-na todos os dias mesmo quando não a citam explicitamente.2 Mais recentemente, o princípio tem gerado uma série de variações nominais incluindo o ‘princípio da simplicidade’ e o ‘princípio KISS’ (Keep It Simple, Stupid). É talvez descrito de forma mais eloquente no famoso romance semi-autobiográfico de Samuel Shem, The House of God, ‘When you hear the baats of hooves, think horses, not zebras’.3

Num episódio de 2004 do popular drama médico americano, House, M.D., um homem de 19 anos desmaia e apresenta ao hospital um conjunto bastante incongruente de características clínicas: hipotensão, náusea, tosse seca, dor abdominal e leucopenia.4 O médico epónimo não consegue encaixar no quadro clínico e inicialmente diagnostica duas condições não relacionadas: uma infecção sinusal e um hipotiroidismo. Assim, o único conjunto de sintomas neste caso, de outra forma, encaixa e bem o homem foi encontrado pelo tom bastante intelectualmente preguiçoso de dois diagnósticos distintos. Conforme a história se desenrola, torna-se evidente que o homem tinha sido auto-medicado para uma tosse viral pré-existente, mas um erro de farmácia tinha causado uma troca acidental entre a colchicina de aspecto semelhante e a sua medicação para a tosse. Portanto, os componentes que compunham essa estranha apresentação eram na verdade muito simples; um homem com tosse tomou os comprimidos errados por engano. Os efeitos colaterais da colquicina causaram as características clínicas não explicadas pela infecção viral do trato respiratório superior e assim a história torna-se completa.

Even embora tudo isto pareça um pouco rebuscado à primeira vista, ainda é a explicação mais simples e unificadora disponível. Assim, ela está de acordo com a lâmina de barbear de Ockham da mesma forma que os dois diagnósticos separados de House não fazem.

Ser um jovem de 19 anos em forma é uma coisa, mas à medida que envelhecemos, muitos sintomas variados podem ser simplesmente um reflexo de muitas patologias variadas e coexistentes. Assim, existe um conversor, ou ‘anti-razor’, para Ockham’s, conhecido como ‘tríade de santo’. Isto descreve uma apresentação cirúrgica específica que consiste de cálculos biliares, hérnia de hiato e diverticulose colônica.5 Sua relevância aqui reside no fato de que, como não há base fisiopatológica para a coexistência destas três enfermidades, é possível a coexistência de múltiplas patologias, mas que primeiro se manifestam juntas em uma única apresentação.

Esta não é uma noção nova; muitos filósofos até mesmo datando do tempo de William of Ockham – como Walter Chatton (c.1290-1343) – A filosofia demasiado simplista de Ockham: ‘Considere uma proposta afirmativa, que, quando é verificada, é verificada apenas para coisas; se três coisas não são suficientes para verificá-la, é preciso postar uma quarta, e assim sucessivamente (para quatro coisas, ou cinco, etc.)’6

Segue-se que, se se deve adotar o princípio da tríade de santo para uma determinada apresentação, a busca de uma causa unificadora para o conjunto dado de sintomas seria inútil. Na verdade, é estatisticamente mais provável, especialmente no paciente idoso, que múltiplos mas independentes processos da doença ocorram para explicar um conjunto incomum de sintomas em oposição a um único diagnóstico “raro como os dentes das galinhas”.

Até muito recentemente, tinha sido sugerido que a lâmina de barbear de Ockham não se aplicava a pacientes com SIDA, uma vez que antes da introdução da terapia anti-retroviral eficaz, eles tinham frequentemente múltiplos processos patológicos ocorrendo ao mesmo tempo.

Pode-se argumentar que o aumento da probabilidade de múltiplas patologias ocorrerem juntas de alguma forma invalida a aplicação da lâmina de barbear de Ockham, mas mesmo assim, é ainda mais sensato testar primeiro uma teoria postulando um número menor de diagnósticos em vez de oferecer um para cada doença!7

Indeed, quando se considera o diagnóstico de SIDA de outra perspectiva, a lâmina de barbear de Ockham não é invalidada por ela, mas sim como um exemplo ideal da sua aplicação – talvez esta discrepância possa ser explicada por simples variações na interpretação do princípio.

Em equilíbrio, a melhor prática é provavelmente obtida sabendo quando empunhar a lâmina de barbear de Ockham e quando voltar a aquecê-la em favor do anti-razor de Saint. Embora os dois sejam inegavelmente contrários um ao outro, não precisamos de usar um exclusivamente na prática médica, ao mesmo tempo que temos de dispensar a sabedoria do outro. Se um homem de 25 anos apresenta-se com uretrite, conjuntivite e uma história recente de artrite, certamente a “síndrome de Reiter” é mais limpa e mais útil do que insinuá-lo com três diagnósticos separados, como se a sua coexistência se resumisse a um ponto de má sorte. Por outro lado, a nossa população envelhecida e, portanto, a prevalência e multiplicidade de doenças crónicas coexistentes, mas independentes, vai continuar a aumentar – não devemos esquecer o anti-razor de Santo, nem os ecos distantes de Chatton.

Como clínicos, devemos considerar todas as causas possíveis para uma dada apresentação e procurar as menos, mas não devemos deixar-nos distrair tentando encontrar um diagnóstico unificador quando ele simplesmente pode não estar presente. Como disse certa vez o grande físico do século XX, Albert Einstein, “Mantenha as coisas tão simples quanto possível. mas não mais simples”.