Dyskusja
To badanie pokazuje szybką i głęboką zmianę w demografii poważnych urazów zarejestrowanych w rozwiniętym systemie opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich 20 lat. Sugeruje ono, że rzeczywista częstość występowania poważnych urazów u osób starszych znacznie przekracza wcześniejsze prognozy. Zamiast być chorobą młodych mężczyzn, większość pacjentów z poważnym urazem zidentyfikowanych w Wielkiej Brytanii jest obecnie w wieku powyżej 50 lat.
Wzrost liczby urazów u osób starszych został przewidziany w miarę starzenia się populacji światowej; rzeczywiście w 1990 r. MacKenzie przewidział, że do 2050 r. 39% epizodów przyjęcia do szpitala z powodu urazu w USA wystąpi u osób w wieku powyżej 65 lat.9 Z naszych danych wynika, że jeśli obecne trendy się utrzymają, w ciągu najbliższych kilku lat osoby w wieku powyżej 75 lat będą stanowiły największą pojedynczą grupę pacjentów z poważnymi urazami. W ciągu ostatnich 10 lat średni wiek zarejestrowanych pacjentów z poważnymi urazami wzrastał o 1,43 roku rocznie. Jest to prawie dwa razy więcej niż roczny wzrost odnotowany w porównywalnym zachodnioeuropejskim systemie urazowym w poprzedniej dekadzie.10
W 1990 r. przytłaczająca większość (60%) zarejestrowanych poważnych urazów była spowodowana przez RTC. Obecnie odsetek ten zmniejszył się o połowę do 30% i został znacznie wyprzedzony przez upadki niskoenergetyczne, które są obecnie odpowiedzialne za najwyższy odsetek pacjentów doznających poważnych urazów, wynoszący 39%.
Niewiele wcześniejszych badań brytyjskich dotyczyło tego zagadnienia. Giannoudis opisał niedawno urazy u osób starszych w Leeds w latach 1997-2002. W tym przypadku pacjenci powyżej 65 roku życia stanowili jedynie 13,8% populacji pacjentów z poważnymi urazami, a szczyt zachorowalności przypadał na wczesne lata 20-te, po czym następował ciągły spadek wraz ze wzrostem wieku. Dominującym mechanizmem urazu w tym badaniu była RTC, następnie upadki >2 m, a potem upadki <2 m.11
Istnieje wiele możliwych wyjaśnień naszych obserwacji. Dane z Krajowego Urzędu Statystycznego potwierdzają, że w ciągu ostatnich 20 lat rzeczywiście nastąpił drastyczny spadek liczby zgonów i poważnych obrażeń w wyniku RTC. Prawdopodobnie stało się tak dzięki połączeniu ulepszeń w projektowaniu samochodów i dróg, skuteczniejszej regulacji prędkości, lepszego bezpieczeństwa i edukacji młodzieży w zakresie zapobiegania wypadkom. Innym możliwym wyjaśnieniem jest to, że nastąpił wzrost bezwzględnej liczby pacjentów w podeszłym wieku doznających urazów. Nasza analiza danych HES dotyczących przyjęć do szpitali z kodami urazów, które kwalifikowałyby się do zgłoszenia do TARN, sugeruje, że w ciągu 6-letniego okresu między 2004 a 2010 r. liczba poszkodowanych pacjentów w wieku poniżej 50 lat pozostała stabilna, podczas gdy w grupach wiekowych 50-75 lat i 75+ lat nastąpił duży wzrost, odpowiednio o 50% i 75% (ryc. 1). Odpowiada to ogólnemu wzrostowi liczby osób starszych w populacji.
Pomimo że dane te potwierdzają wzrost liczby diagnozowanych i rejestrowanych pacjentów w podeszłym wieku z urazem, nie ujawniają one, czy dzieje się tak dlatego, że więcej pacjentów w podeszłym wieku rzeczywiście doznaje urazu, czy też dlatego, że poprawiła się wykrywalność i zgłaszalność urazów w tych grupach. W ostatnich latach dokonano wielu postępów w leczeniu poważnych urazów. Jednym z przykładów jest szersze zastosowanie tomografii komputerowej (TK) wraz z powszechnym przyjęciem wytycznych dotyczących obrazowania urazów głowy oraz częstsze stosowanie TK całego ciała (lub pan TK) jako badania z wyboru w urazach wielonarządowych.5 Pozwala to na wczesne wykrywanie urazów, które wcześniej mogły pozostać niewykryte lub niezdefiniowane. Na przykład starszy pacjent ze stłuczeniem śródmózgowym, dwoma złamaniami żeber i złamaniem klinowym kręgu lędźwiowego miałby ISS 17 (32+22+22) i zostałby zakwalifikowany jako pacjent z poważnym urazem. Bez zastosowania tomografii komputerowej takie urazy mogły w przeszłości pozostać niewykryte. Konieczne są dalsze prace w celu ustalenia, czy rzeczywiście stanowi to rosnącą epidemię urazów u osób starszych.
Wyzwania związane z tym nowym krajobrazem urazowym są bardzo zróżnicowane. Narzędzia triage’u w terenie, które wykorzystują połączenie mechanizmu urazu, parametrów życiowych i możliwego do zidentyfikowania urazu anatomicznego, będą prawdopodobnie mniej czułe w identyfikacji poważnych urazów u osób starszych. W niedawnym wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym na zachodnim wybrzeżu Ameryki Nakamura i wsp.12 odnotowali stopniowy spadek czułości wytycznych dotyczących triage’u w terenie z każdą kolejną dekadą życia po 60 roku życia. W brytyjskim centrum urazowym (MTC), obsługującym populację z dużym odsetkiem pacjentów w podeszłym wieku, ogólną czułość lokalnego narzędzia triage’u terenowego w identyfikacji poważnych urazów oceniono na zaledwie 52%.13
Patofizjologiczna odpowiedź na uraz u osób w podeszłym wieku różni się od odpowiedzi u osób młodych.4,14 W szczególności pojawiające się dowody sugerują, że przy danej anatomicznej ciężkości urazowego uszkodzenia mózgu upośledzenie GCS u osób w podeszłym wieku jest mniejsze niż u osób młodych.15,16 ,16 Stan Ohio jako jeden z pierwszych wprowadził oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące geriatrii dla osób powyżej 70. roku życia,17 których najbardziej znaczącą modyfikacją jest podwyższenie progu GCS z 13 do 14.18 W porównaniu ze standardowymi kryteriami dla dorosłych te nowe wytyczne zwiększyły czułość triage’u u pacjentów w podeszłym wieku, którzy doznali poważnego urazu, z 61% do 93%, przy jednoczesnym umiarkowanym zmniejszeniu swoistości z 61% do 49%.19
Z podobnych powodów, po przybyciu do szpitala, aktywacja właściwej reakcji zespołu urazowego w przypadku starszych upadkowiczów jest trudna. W wielu systemach kryteria aktywacji zespołu urazowego ściśle przypominają narzędzia triage’u polowego. Aktywowanie ogólnoszpitalnej reakcji zespołu urazowego dla każdego starszego pacjenta, który doznał urazu w wyniku upadku z wysokości, byłoby uciążliwe i niepraktyczne, ale wielopoziomowa reakcja zespołu urazowego może umożliwić wczesną ocenę starszego klinicysty z szybkim dostępem do zaawansowanej diagnostyki w przypadku starszych upadkowiczów20 , a niektóre instytucje rozszerzyły swoje kryteria aktywacji, aby objąć nimi starszych pacjentów z urazem głowy lub tułowia w wyniku upadku z wysokości.21
Znacząca współchorobowość jest bardziej prawdopodobna u starszych pacjentów. Śmiertelność wśród pacjentów w podeszłym wieku, którzy doznali poważnego urazu, jest znacznie wyższa niż wśród ich młodszych odpowiedników,22,23 ale dzięki odpowiednio skonfigurowanym usługom można osiągnąć dobre wyniki.3,24,25 W przypadku wielu pacjentów w podeszłym wieku, którzy doznali urazu i są poddawani leczeniu nieoperacyjnemu, ukierunkowana rehabilitacja na dedykowanym oddziale urazowym może przynieść podobne korzyści w zakresie śmiertelności, jak te obserwowane na ortopedycznych oddziałach urazowych z wbudowanymi usługami ortogeriatrycznymi.26 Identyfikacja i wczesne agresywne postępowanie z pacjentami o zwiększonym ryzyku rozwoju powikłań, takimi jak pacjenci z tępym urazem ściany klatki piersiowej27 , może poprawić śmiertelność i zachorowalność przy jednoczesnym skróceniu czasu pobytu w szpitalu.
.