Wprowadzenie
Hiperekpleksja jest rzadkim zaburzeniem ruchowym charakteryzującym się patologicznie przesadną reakcją na niespodziewane bodźce, Od normalnego odruchu startowego odróżnia ją niższy próg, większa intensywność i odporność na habituację.1 Hiperekpleksja może wynikać zarówno z przyczyn dziedzicznych, jak i nabytych. Wiele z nabytych hiperekpleksji jest objawowych i wynika z zajęcia pnia mózgu, takiego jak zapalenie mózgu, zawał, krwotok, hipoplazja móżdżku i ucisk rdzenia.2
Naszym celem było zwrócenie uwagi na to rzadko spotykane schorzenie poprzez opis przypadku 48-letniego pacjenta ze sporadyczną hiperekpleksją, u którego początkowo stwierdzono zajęcie pnia mózgu i który został zdiagnozowany za pomocą serii badań elektrodiagnostycznych.
Raport przypadku
48-letni mężczyzna przyjęty na oddział ratunkowy z niezrównoważonym chodem, po którym wystąpiła diplopia, trudności w mówieniu i połykaniu. 5 dni temu został przyjęty do poradni chorób uszu, nosa i gardła (ENT), gdzie rozpoznano u niego lewostronne obwodowe porażenie twarzoczaszki i rozpoczęto podawanie doustnych steroidów. Wywiad rodzinny był bez zmian. W badaniu neurologicznym stwierdzono dyzartrię, ograniczenie odwodzenia oka lewego, osłabienie mięśnia żwacza, lewostronne obwodowe porażenie twarzoczaszki, osłabienie języka po stronie lewej oraz ataksję. Ponieważ badanie neurologiczne pacjenta wskazywało na zajęcie pnia mózgu, w diagnostyce różnicowej uwzględniono paranowotworowe i wirusowe zapalenie mózgu, wrodzoną wadę rozwojową tylnego dołu czaszki, zawał lub krwotok pnia mózgu, ucisk naczyniowy, wewnątrzczaszkowe zmiany masowe, sarkoidozę i stwardnienie rozsiane. Pełne badanie morfologii krwi, testy czynnościowe wątroby i nerek oraz tarczycy były w granicach normy. Pacjentka wyraziła pisemną, świadomą zgodę na publikację szczegółów przypadku oraz towarzyszących mu zdjęć i/lub filmów. Obrazy zostały zamazane w celu zachowania anonimowości pacjenta. Pacjent wykazywał uogólnione mimowolne krótkie szarpnięcia obejmujące całe ciało. Segment 1, stymulacja dotykowa czoła powoduje uogólnioną reakcję startową. Segment 2, stymulacja dotykowa stóp powoduje jedynie ograniczone zgięcie kończyn dolnych. Segment 3, nagły, niespodziewany dźwięk prowokuje reakcję startową pacjenta. Segment 4, badanie neurologiczne 3 miesiące po wypisie.
Przeciwciała paranowotworowe w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) były ujemne. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego było prawidłowe, z wyjątkiem dodatnich pasm oligoklonalnych, które zostały wykryte przez ogniskowanie izoelektryczne i immunoblotting. Wszystkie hodowle i badania serologiczne były negatywne. Nie było dowodów na zapalenie naczyń lub chorobę reumatologiczną. Poziom enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w surowicy wynosił 34,00 U/L (8-52,00). Wyniki immunoelektroforezy surowicy i moczu były w granicach normy fizjologicznej. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu, szyjnego i piersiowego odcinka rdzenia kręgowego było prawidłowe, bez wzmocnienia po gadolinie. Elektroencefalogram (EEG) był w granicach normy fizjologicznej. U pacjenta rozpoczęto podawanie heparyny drobnocząsteczkowej i leczenie objawowe.
Miesiąc po przyjęciu do szpitala nastąpiła poprawa w zakresie nieprawidłowych wyników wstępnego badania neurologicznego, z wyjątkiem ograniczenia odwodzenia lewego oka. Jednakże u pacjenta wystąpiły szybkie odruchy rzepkowe i Achillesa, spastyczność kończyn dolnych, obustronny objaw Babińskiego, klonus Achillesa i trismus. Występowały również uogólnione mimowolne krótkie szarpnięcia obejmujące całe ciało. Drgawki były wyzwalane przez nagłe, niespodziewane dźwięki lub dotykanie okolicy okołooczodołowej i czoła, utrzymywały się podczas snu i powodowały przebudzenia. Podczas tych ataków obserwowano mruganie, zgięcie szyi, tułowia, łokci i kolan, abdukcję barków i mimowolne skurcze głosu (Wideo S1). Pacjentkę zbadano pod kątem możliwej etiologii infekcyjnej i złośliwej, a wyniki badań były negatywne. Rutynowe badanie pozytonowej emisyjnej tomografii fluorowej-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glukozy (18 FDG PET/CT) było w granicach normy. Stwierdzono utrzymującą się nieprawidłową reakcję startową w odpowiedzi na powtarzające się nieoczekiwane bodźce akustyczne. Jednoczesne zapisy elektromiograficzne (EMG) wykazały wczesny skurcz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, po którym następowała powolna rekrutacja mięśni kończyn w kolejności rostrokaudalnej (ryc. 1A). Ponadto, czas przewodzenia był wydłużony dla mięśni biceps brachii i tibialis anterior.
  |
Rysunek 1 (A) Aktywność EMG w nieprawidłowej odpowiedzi startle wywołanej nieoczekiwaną stymulacją akustyczną. Każdą próbę rozpoczynano w miejscu stymulacji akustycznej. Aktywność EMG była najpierw widoczna w mięśniu SCM, a następnie w mięśniu oczodołowym, żwaczu, mięśniu dwugłowym ramienia, prostym brzucha, piszczelowym przednim i przywodzicielu haluksa. Wszystkie ślady odzwierciedlają pojedynczą próbę. (B) Zapisy EMG odpowiedzi startle wywołanej przez nieoczekiwaną stymulację akustyczną. Odpowiedzi nie ulegają habituacji po powtarzanych stymulacjach. |
Nie było habituacji na odruchowych odpowiedziach motorycznych na powtarzaną stymulację (Figura 1B). EEG, somatosensoryczne potencjały wywołane (SEP) w tylnej części kości piszczelowej i odruchy mrugania były prawidłowe. EMG prawego mięśnia piszczelowego przedniego, pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego, mięśni przykręgosłupowych T9-10 oraz badania przewodnictwa nerwowego nerwów pośrodkowego, łokciowego, strzałkowego, okostnego i piszczelowego tylnego były prawidłowe.
Pacjent był leczony klonazepamem (2 mg/dobę) i karbamazepiną (600 mg/dobę) doustnie. W ciągu następnego miesiąca nastąpiła szybka poprawa, a dawki leków były stopniowo zmniejszane. Trzy miesiące po wypisie pacjent był bezobjawowy, a leki odstawiono w ciągu 4 tygodni (Wideo S1).
Dyskusja
Hiperekpleksja charakteryzuje się wzmożoną reakcją na nieoczekiwane bodźce dotykowe lub słuchowe. Sporadyczna hiperekspleksja jest rzadkim stanem, który może być wynikiem pnia mózgu lub rozproszonych patologii mózgowych.
Kliniczne i elektrofizjologiczne ustalenia u naszego pacjenta wskazują na zajęcie pnia mózgu. W następstwie porażenia mnogiego nerwów czaszkowych u pacjentki wystąpiły objawy piramidowe w kończynach dolnych, trismus oraz uogólnione mimowolne krótkie szarpnięcia obejmujące całe ciało. Wyniki badań neurofizjologicznych wykazały, że przewodzenie w rdzeniu kręgowym było wolniejsze niż przewodzenie w pniu mózgu. Stwierdzono również wydłużenie czasu przewodzenia między mięśniami rąk i nóg. Są to typowe objawy hiperekpleksji.1 Duża rozległość i odporność na habituację szarpnięć pozwalają odróżnić ruchy mimowolne u naszego pacjenta od normalnego odruchu startowego. Mioklonie odruchowe pnia mózgu to kolejne zaburzenie ruchowe charakteryzujące się uogólnionymi osiowymi szarpnięciami mioklonicznymi. Chociaż zaburzenie to objawia się krótkotrwałymi szarpnięciami, niektóre cechy występujące u naszego pacjenta są niezgodne z mioklonie odruchowe pnia mózgu. Po pierwsze, u naszej pacjentki nie występowały spontaniczne szarpnięcia, które są typowe dla mioklonii odruchowych pnia mózgu. Po drugie, u naszego pacjenta szarpnięcia były wywoływane przez krótkie uderzenia w okolicę ust i czoła. W przeciwieństwie do tego, szarpnięcia są zwykle wywoływane przez uderzenia w dystalne kończyny w odruchowych miokloniach siatkowatych pnia mózgu.2 Po trzecie, powolne eferentne przewodnictwo rdzeniowe u naszego pacjenta może być odróżnione od mioklonii odruchowych pnia mózgu, w których eferentne przewodnictwo rdzeniowe jest szybkie.1 Cechami odróżniającymi naszego pacjenta od zespołu sztywnej osoby są brak skurczów mięśni osiowych i zaangażowanie twarzy podczas szarpnięć.
Wiele z nabytych hiperekleksji wynika z zajęcia pnia mózgu, takiego jak zapalenie mózgu, zawał, krwotok, hipoplazja móżdżku, ucisk rdzenia, sarkoidoza i stwardnienie rozsiane.2 Nie mogliśmy wykazać żadnych naczyniowych lub strukturalnych nieprawidłowości na MRI i angiografii rezonansu magnetycznego (MRA) pacjenta. Stwardnienie rozsiane i neurosarkoidoza były wykluczone ponieważ kliniczne znaki i symptomy, brak nieprawidłowości MRI i spontaniczny powrót do zdrowia bez leczenia immunologicznego były niezgodne z tymi chorobami. Dodatnie pasmo oligoklonalne obserwowane u naszego pacjenta może być spowodowane procesem zapalnym obejmującym pień mózgu.
Niezwykłym aspektem tego przypadku była wokalizacja, która została odtworzona w odpowiedzi na bodźce wywołujące zaskoczenie. Wokalizacja wywołana zaskoczeniem nie jest częścią klasycznego opisu hiperekpleksji. Ponieważ szarpnięcia nie były bolesne, nie można wyciągnąć wniosku, że te wokalizacje są związane z bólem lub lękiem wywołanym bólem. Możliwym wyjaśnieniem tego niezwykłego odkrycia mogą być specyficzne dla danej kultury syndromy zaskoczenia, takie jak „Latah” w Indonezji i Malezji oraz „skaczący Francuzi z Maine”, które charakteryzują się niehabituacyjnymi, przesadnymi reakcjami zaskoczenia wywołanymi na przykład przez dźwięk. Po zaskoczeniu mogą wystąpić różne reakcje behawioralne, w tym „wymuszone posłuszeństwo”, echolalia, echopraksja i koprolalia.3 Brak tych epifenomenów u naszej pacjentki i całkowite ustąpienie szarpnięć przy leczeniu objawowym są cechami niespójnymi z tymi zespołami.
Chociaż kliniczne objawy neurologiczne i badania neurofizjologiczne wskazywały na patologię pnia mózgu, szeroko zakrojone badania nie ujawniły patologii leżącej u ich podłoża. W literaturze można znaleźć dwa doniesienia o encefalopatii pnia mózgu o nieustalonej etiologii, objawiającej się trismusem i hiperekpleksją.4,5 Podobnie jak u naszego pacjenta, u obu tych chorych w ciągu 1-3 miesięcy od zajęcia pnia mózgu wystąpiła hiperekpleksja. Trismus jest kolejnym wspólnym objawem u tych dwóch pacjentów i u naszego pacjenta. Jednakże, w przeciwieństwie do tych dwóch pacjentów, hiperekpleksja ustąpiła całkowicie u naszego pacjenta po 3 miesiącach leczenia klonazepamem.
Wniosek
Przypadek przedstawiony w tej pracy przedstawia rzadką manifestację hiperekpleksji z zajęciem pnia mózgu, prawdopodobnie pochodzenia zapalnego. Przypadek ten był skutecznie leczony klonazepamem.
Ujawnienie
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.
|
Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. The hyperekplexias and their relationship to the normal startle reflex. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928. |
||
|
Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle syndromes. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524. |
||
|
Dreissen YE, Tijssen MA. The startle syndromes: physiology and treatment. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11. |
||
|
Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexia and trismus due to brainstem encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125. |
||
|
van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Persisting hyperekplexia after idiopathic, self-limiting brainstem encephalopathy. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020. |