W serii „Things We Do for No Reason” dokonano przeglądu praktyk, które stały się powszechną częścią opieki szpitalnej, ale które mogą stanowić niewielką wartość dla naszych pacjentów. Praktyki opisane w serii TWDFR nie stanowią „czarno-białych” wniosków ani standardów praktyki klinicznej, ale mają być punktem wyjścia do badań i aktywnych dyskusji między szpitalnikami i pacjentami. Zapraszamy Państwa do udziału w tej dyskusji. https://www.choosingwisely.org/
Scenariusz kliniczny
67-letni mężczyzna z ostrą białaczką szpikową, który niedawno zakończył cykl chemioterapii konsolidującej, zgłasza się na izbę przyjęć ze zmęczeniem i zasinieniem. Stwierdzono u niego pancytopenię spowodowaną chemioterapią. Jego bezwzględna liczba neutrofilów (ANC) wynosi 380/mm3 , a on sam nie ma żadnych objawów ani oznak infekcji. Jest przyjęty w celu wsparcia transfuzji i prosi o podanie tacy z kolacją. Świadczeniodawca odruchowo przepisuje dietę neutropeniczną.
PODSTAWY
Ale agresywne schematy chemioterapii znacznie poprawiły wskaźniki przeżycia u pacjentów z nowotworami, te intensywne schematy narażają pacjentów na ryzyko wystąpienia wielu powikłań, w tym ciężkiej, przedłużającej się neutropenii. Pacjenci z neutropenią, szczególnie ci z ANC< 500/mm3, są narażeni na znacznie zwiększone ryzyko infekcji. Częstymi miejscami zakażenia są: krwioobieg, skóra, płuca, drogi moczowe, a zwłaszcza przewód pokarmowy.1 Onkolodzy i dietetycy po raz pierwszy opracowali diety neutropeniczne, czyli diety o niskiej zawartości bakterii, aby ograniczyć wprowadzanie drobnoustrojów chorobotwórczych do przewodu pokarmowego. Diety neutropeniczne zazwyczaj ograniczają spożycie świeżych owoców, świeżych warzyw, surowego lub niedogotowanego mięsa i ryb oraz miękkich serów z niepasteryzowanego mleka. Mimo powszechnego zalecania diety neutropenicznej nie istnieją żadne standardowe wytyczne, a sposób stosowania diety i jej zawartość różnią się znacznie w poszczególnych instytucjach.2
Dieta neutropeniczna jest zjawiskiem ogólnokrajowym. Ankieta przeprowadzona wśród 156 członków Stowarzyszenia Wspólnotowych Ośrodków Onkologicznych w Stanach Zjednoczonych wykazała, że 120 (78%) z nich stosowało dietę z ograniczeniami u pacjentów z neutropenią.2 Czynniki wywołujące zalecenie (neutropenia lub rozpoczęcie chemioterapii), próg ANC dla zalecenia oraz czas trwania zalecenia (podczas całej chemioterapii lub tylko w przypadku neutropenii) nie były jednolite. Większość ośrodków ograniczyła dostęp do świeżych owoców, świeżych warzyw i surowych jaj, podczas gdy niektóre ośrodki ograniczyły również dostęp do wody z kranu, ziół i przypraw oraz napojów alkoholowych.2 Podobnie w badaniu praktyk stosowanych w 29 krajach na 6 kontynentach stwierdzono, że 88% ośrodków posiada jakąś wersję wytycznych dotyczących diety w neutropenii, przy czym zalecenia i ich treść są bardzo niejednorodne. Na przykład suszone owoce nie podlegały ograniczeniom w 23% ośrodków, ale były zabronione w 43%.3
WHY YOU MIGHT THINK THE NEUTROPENIC DIET IS HELPFUL IN PREVENTING INFECTION
Zasadą diety neutropenicznej jest ograniczenie obciążenia bakteryjnego dostarczanego do jelit. Badania wykazały, że organizmy takie jak Enterobacter, Pseudomonas i Klebsiella zostały wyizolowane z żywności, szczególnie z owoców i warzyw.4,5 Spożycie zanieczyszczonych produktów spożywczych może być źródłem bakterii patogennych, które mogą powodować potencjalnie zagrażające życiu zakażenia. Zapalenie błony śluzowej, częste powikłanie u chorych na nowotwory poddawanych terapii, predysponuje pacjentów do zakażeń poprzez zaburzenie bariery śluzówkowej, co umożliwia bakteriom translokację z jelit do krwiobiegu. Biorąc pod uwagę, że neutropenia i zapalenie błony śluzowej często występują jednocześnie, pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko zakażeń.6 Gotowanie niszczy bakterie, jeśli są obecne, czyniąc gotowane pokarmy bezpiecznymi. Dlatego unikanie świeżych owoców i warzyw oraz innych pokarmów uważanych za zawierające duże ilości bakterii powinno teoretycznie zmniejszyć ryzyko zakażeń u tych pacjentów.
WHY THE NEUTROPENIC DIET IS NOT HELPFUL IN PREVENTING INFECTION
Badacze zbadali zdolność diety neutropenicznej do zmniejszenia infekcji u dorosłych i pediatrycznych pacjentów z neutropenią. W badaniu z udziałem 153 pacjentów otrzymujących chemioterapię z powodu ostrej białaczki szpikowej lub zespołu mielodysplastycznego 78 pacjentów poddano randomizacji do diety ograniczającej spożycie surowych owoców i warzyw, a 75 pacjentów do diety zawierającej te produkty.8 Grupy miały podobny odsetek poważnych zakażeń (29% w grupie gotowanej i 35% w grupie surowej, P = .60) bez różnicy w śmiertelności.7 W randomizowanym, wieloinstytucjonalnym badaniu 150 pacjentów onkologii dziecięcej, 77 pacjentów otrzymało dietę neutropeniczną plus dietę opartą na wytycznych bezpieczeństwa żywności zatwierdzonych przez Food and Drug Administration (FDA), podczas gdy 73 dzieci otrzymało dietę opartą na wytycznych bezpieczeństwa żywności zatwierdzonych przez FDA.8 Wskaźniki zakażeń między grupami nie różniły się istotnie (odpowiednio 35% vs 33%, P = .78).
Intensywne schematy kondycjonowania stawiają biorców hematopoetycznego przeszczepu komórek macierzystych (HSCT) na jeszcze większym ryzyku powikłań infekcyjnych niż innych pacjentów i mogą zwiększać toksyczność żołądkowo-jelitową oraz przedłużać neutropenię. Do badania przeprowadzonego w jednym ośrodku akademickim w USA włączono 726 biorców HSCT, z których 363 otrzymywało dietę neutropeniczną, a 363 dietę ogólną. W grupie stosującej dietę ogólną obserwowano znamiennie mniej zakażeń niż w grupie stosującej dietę neutropeniczną. Warto zauważyć, że badanie to było próbą retrospektywną, a około 75% uczestników stanowili biorcy autologicznego HSCT, u których tradycyjnie ryzyko infekcji jest niewielkie. Badanie i analiza niefarmakologicznych środków przeciwzakaźnych u 339 dzieci z białaczką włączonych do wieloośrodkowego badania Acute Myeloid Leukemia Berlin-Frankfurt-Munster 2004 również nie wykazały ochronnego wpływu diety neutropenicznej na częstość zakażeń.9 W metaanalizie, w której zestawiono dane z wyżej wymienionych badań, stwierdzono, że współczynnik ryzyka dla jakiegokolwiek zakażenia (dużego lub małego) i gorączki był w rzeczywistości wyższy w ramieniu diety neutropenicznej (ryzyko względne 1,18, 95% przedział ufności: 1,05-1,34, P = .007) w porównaniu z ramieniem bez ograniczeń.10
Nieskuteczność diety neutropenicznej można przypisać temu, że wiele organizmów występujących na świeżych owocach i warzywach jest częścią normalnej flory przewodu pokarmowego. W holenderskim prospektywnym randomizowanym badaniu pilotażowym 20 dorosłych pacjentów z ostrą białaczką szpikową poddawanych chemioterapii porównano florę jelitową u pacjentów stosujących dietę niskobakteryjną z florą u pacjentów stosujących normalną dietę szpitalną. Kolonizacja jelit przez potencjalne patogeny ani wskaźniki zakażeń nie różniły się istotnie między tymi dwiema grupami.11
Oprócz zapalenia błon śluzowych do częstych powikłań żołądkowo-jelitowych chemioterapii należą nudności, wymioty, biegunka, niechęć do jedzenia oraz zmiany zapachu i smaku, które ograniczają przyjmowanie pokarmów.12 Niepotrzebne ograniczenia dietetyczne mogą narażać pacjentów na dalsze ryzyko nieodpowiedniego przyjmowania pokarmów i niedożywienia.13 W warunkach ambulatoryjnych przestrzeganie diety neutropenicznej jest również problematyczne. W jednym badaniu obejmującym 28 pacjentów, których poinformowano o diecie neutropenicznej, tylko 16 (57%) przestrzegało diety, jak wykazały telefoniczne oceny po 6 i 12 tygodniach, a wskaźniki zakażeń nie różniły się między pacjentami przestrzegającymi i nieprzestrzegającymi diety.14 Pacjenci i członkowie ich rodzin zgłaszali, że przestrzeganie diety neutropenicznej wymaga znacznie większego wysiłku niż przestrzeganie mniej restrykcyjnej diety.8 Utrzymanie odżywiania w tej populacji pacjentów już stanowi wyzwanie, a ograniczenie szerokiej gamy produktów spożywczych (świeżych owoców, warzyw, nabiału, niektórych mięs, jaj) może powodować niedożywienie, niską satysfakcję pacjentów i niską jakość życia.13,14
DLACZEGO DIETA NEUTROPENICZNA MOŻE BYĆ POMOCNA?
Dowody nie wskazują na korzyści ze stosowania diety neutropenicznej w żadnym konkretnym scenariuszu klinicznym ani w żadnej populacji pacjentów. Jednakże, pomimo braku dowodów na poparcie diety neutropenicznej, ogólne dane dotyczące diety neutropenicznej są skąpe. Dotychczasowe randomizowane badania kontrolne były ograniczone ze względu na ich małą liczebność i możliwość wpływu rodzaju nowotworu złośliwego i terapii przeciwnowotworowej; stosowanie profilaktycznych antybiotyków, czynników wzrostu i pomieszczeń z filtrem powietrza; zmienność zawartości i przestrzegania zaleconej diety; oraz status pacjenta szpitalnego i ambulatoryjnego. Badanie, do którego włączono biorców HSCT, było badaniem retrospektywnym, a większość pacjentów stanowili biorcy autologicznego HSCT.15 Chociaż w żadnym z badań nie analizowano w sposób szczególny stosowania diety neutropenicznej w zapobieganiu zakażeniom u pacjentów z neutropenią niezwiązaną z chorobą nowotworową, nie ma powodów, aby podejrzewać, że jest ona pomocna. FDA zaleca bezpieczne postępowanie z żywnością u innych pacjentów z obniżoną odpornością, takich jak biorcy przeszczepów i pacjenci z ludzkim wirusem niedoboru odporności/zespołem nabytego niedoboru odporności, a te same zasady można prawdopodobnie zastosować u pacjentów z neutropenią niezwiązaną z chorobą nowotworową.
WHAT WE SHOULD DO INSTEAD
Chociaż nie udowodniono, że dieta neutropeniczna przynosi korzyści, zapobieganie zakażeniom przenoszonym przez żywność w tej populacji pozostaje ważne. Wytyczne opublikowane przez FDA, promujące bezpieczne obchodzenie się z żywnością w celu zapobiegania jej zanieczyszczeniu u pacjentów z chorobą nowotworową, powinny być przestrzegane w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych.16 Wytyczne te dopuszczają spożywanie świeżych owoców i warzyw, o ile zostały one odpowiednio umyte. Podkreśla się konieczność czyszczenia (np. czyszczenie wieczek konserw przed otwarciem, mycie rąk), oddzielania surowego mięsa od innych produktów, gotowania w odpowiedniej temperaturze (np. gotowanie jajek do momentu, aż żółtko i białko będą twarde) oraz odpowiedniego chłodzenia i przechowywania żywności. Wytyczne te są również zalecane przez American Dietetic Association. Pomimo dodatkowej elastyczności, u pacjentów stosujących się do wytycznych diety FDA nie obserwuje się zwiększonego ryzyka zakażeń.8 W naszych szpitalach nie można już zlecać diety neutropenicznej. Pacjenci z neutropenią mogą swobodnie spożywać wszystkie pozycje z ogólnego menu szpitalnego, w tym jaja, mięso, miękkie sery, orzechy oraz myte surowe owoce i warzywa. Wytyczne National Comprehensive Cancer Network dotyczące zapobiegania i leczenia zakażeń związanych z rakiem nie odnoszą się w sposób szczególny do diety.17 Wzywamy ich do odnotowania braku korzyści i potencjalnej szkodliwości diety neutropenicznej w wytycznych. Takie działanie może przekonać większą liczbę instytucji do porzucenia tej praktyki.
ZALECENIA
- Diety neutropenicznej, czyli diety o niskiej zawartości bakterii, nie należy przepisywać pacjentom z neutropenią.
- Prawidłowo obchodzące się i odpowiednio umyte świeże owoce i warzywa mogą być bezpiecznie spożywane przez pacjentów z neutropenią.
- Pacjenci i szpitale powinni przestrzegać opublikowanych przez FDA wytycznych dotyczących bezpiecznego obchodzenia się z żywnością, aby zapobiec jej zanieczyszczeniu.
WNIOSKI
Dieta ogólna może być bezpiecznie zlecona naszej pacjentce w przedstawionym scenariuszu klinicznym. Dostępne dane z poszczególnych badań oraz dane zbiorcze nie dostarczają dowodów na to, że diety neutropeniczne zapobiegają powikłaniom infekcyjnym u pacjentów z neutropenią.
Kuchnie szpitalne muszą przestrzegać wytycznych dotyczących postępowania z żywnością wydanych przez FDA, a stosowanie się do tych wytycznych powinno zapewnić odpowiednią ochronę przed zakażeniami przenoszonymi drogą pokarmową, nawet u pacjentów z obniżoną odpornością. Zamiast ograniczania grup żywności, wytyczne FDA koncentrują się na bezpiecznych praktykach obchodzenia się z żywnością. Mniejsze ograniczenia dietetyczne zapewniają pacjentom dodatkowe możliwości zbilansowanego odżywiania i wyboru żywności w oparciu o osobiste preferencje lub praktyki kulturowe.
Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę jest „rzecz, którą robimy bez powodu”? Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i dołącz do rozmowy online, retweetując ją na Twitterze (#TWDFNR) i polubiając na Facebooku. Zachęcamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „Rzeczy, które robimy bez powodu”, wysyłając maila Ujawniamy informacje: There are no financial or other disclosures for any author.
Disclosures
There are no financial or other disclosures for any author.
.