. View as PDF z oryginalnym układem

Prosthetic Management of Hemicorporectomy

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Projekt ten był częściowo wspierany przez Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3.

Amputacja przezlędźwiowa jest najbardziej rewolucyjnym ze wszystkich zabiegów chirurgicznych, polegającym na odcięciu ciała w dolnym odcinku lędźwiowym kręgosłupa przy jednoczesnym zachowaniu istotnych funkcji życiowych. Procedura ta została określona jako hemikorporektomia. Po raz pierwszy wymyślono ją w 1947 roku dla pacjentki z daleko zaawansowanym rakiem, ale z powodu fizjologicznych i psychologicznych implikacji takiej procedury nie została wykonana.

Pierwszą paracorporektomię wykonano w 1960 roku . Pacjent zmarł wkrótce potem z powodu powikłań płucnych. Od tego czasu w literaturze opisano dziesięciu innych pacjentów, u których wykonano ten zabieg . Spośród nich, czterech żyje obecnie. Wszystkie zostały wykonane dla zaawansowanego raka w ostatecznym wysiłku ratowania życia.

Procedura chirurgiczna jest teraz bardzo wykonalne. Może być wykonana w dwóch etapach w rozsądnym czasie i z umiarkowaną nadzieją na sukces. Amputacja jest zwykle między L4 i L5. Strumień kałowy jest zwykle kierowany do jamy brzusznej przez kolostomię, chociaż u jednego pacjenta zastosowano ileostomię. Mocz jest kierowany do sztucznego pęcherza zbudowanego z fragmentu jelita cienkiego, który otwiera się na brzuchu. Urządzenia do zbiórki moczu muszą być zatem noszone w sposób ciągły.

Największą pozostałą barierą jest rehabilitacja, aby osoba, której uratowano życie, mogła powrócić do znaczącego życia.

Najbardziej niezbędną częścią tej rehabilitacji jest proteza, która umożliwi poruszanie się i zapewni funkcjonalne wsparcie. Całkowita proteza dolnej części ciała stanowi duże wyzwanie dla protetyków.

Dziewiąty i jedenasty zgłoszony przypadek amputacji przezlędźwiowej wykonano w szpitalu University of Washington odpowiednio 10 sierpnia 1966 i 14 listopada 1966.

Easton, et al, z University of Minnesota po raz pierwszy opisali protezę dla pacjentów z amputacją przezlędźwiową w 1964 roku. Proteza ta była zasadniczo otwarta nad brzuchem, aby umożliwić dostęp do kolostomii i urządzeń do gromadzenia pęcherza jelitowego. Wykazali oni, że pacjent może być zawieszony w protezie w pozycji pionowej z wystarczającą stabilnością, aby umożliwić poruszanie się na wózku inwalidzkim.

New York University zgłosił w filmie USPH Service wyniki dwóch pacjentów, którzy byli kolejno wyposażeni w protezę. W plastikowym, laminowanym gnieździe wykonano duże otwory w celu zapewnienia wentylacji, zmniejszenia wagi i umożliwienia wymiany pęcherza krętego i worków kolostomijnych. W plastikowym gnieździe zastosowano wyściółkę z gumy piankowej o grubości pół cala, aby pomóc w rozłożeniu ciężaru i uniknąć martwicy ciśnieniowej. Jeden pacjent został wyposażony w całkowitą protezę dolnej części ciała, która umożliwiła mu poruszanie się chodem wahadłowym z użyciem kul Lofstranda. Później przeszedł na schody i krawężniki. Ten pacjent następnie zakwalifikował się do prowadzenia samochodu wtih kontroli hand.

W tworzeniu protez dla naszych dwóch pacjentów, nie podjęto próbę skopiowania protez wykonanych w Minnesota lub New York University, inne niż być świadomi ogólnych koncepcji, które rozwinęli. W naszym laboratorium ustalono następujące kryteria dla protez po paracorporektomii:

1. Niezależny transfer do i z gniazda.
2. Utrzymanie pozycji pionowej z wystarczającą stabilnością, aby umożliwić swobodne korzystanie z kończyn górnych i poruszanie się na wózku inwalidzkim.
3. Minimum ośmiogodzinna tolerancja panewki w ciągu doby podzielona na dwa czterogodzinne okresy.
4. Wystarczające rozłożenie powierzchni nośnych masy ciała, aby zapobiec martwicy ciśnieniowej.
5. Umożliwienie odpowiedniej wymiany oddechowej.
6. Zapobieganie bólom brzucha i nudnościom spowodowanym ciągłym uciskiem na zawartość jamy brzusznej.
7. Zapobieganie wytrzewieniu stomii kolostomii i pęcherza krętego.
8. Łatwy dostęp do worków do drenażu kolostomii i pęcherza krętego.
9. Zmniejszenie bólu i ucisku nad mostkiem i dystalnym odcinkiem kręgosłupa lędźwiowego spowodowanego pochylaniem się do przodu lub do tyłu w gnieździe.
10. Kosmetyczny wygląd zarówno w protezach platformowych jak i chodzących.
11. Łatwość w czyszczeniu obszarów panewki mających kontakt z ciałem.

Produkcja protezy jest realizowana poprzez uzyskanie wycisku z gipsu paryskiego tułowia pacjenta. Rurka pończosznicza jest zszywana na jednym końcu, naciągana na tułów i utrzymywana w miejscu pod napięciem za pomocą elastycznych pasków na ramionach pacjenta. Pacjenci mogą unieść dystalną część tułowia w pozycji leżącej na plecach. Pozwala to na uzyskanie odpowiedniej powierzchni roboczej do założenia opatrunku gipsowego. Elastyczne bandaże gipsowe służą do owinięcia proksymalnej części tułowia. Owijanie rozpoczyna się na poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Kontynuowany jest w kierunku dystalnym w kształcie litery osiem. Stosuje się znaczne napięcie, aby bandaże znalazły się dobrze pod dziesiątą chrząstką podżebrową, tak daleko do tyłu, jak to tylko możliwe (ryc. 1). Dlatego też nieelastyczne szyny z gipsu paryskiego są stosowane dystalnie, aby podtrzymać tkanki miękkie. Zapobiega to powikłaniom związanym z uciskiem jamy brzusznej w gotowej protezie, tj. bólom brzucha, nudnościom, zmniejszeniu pojemności życiowej oraz wyłonieniu kolostomii i stomii jelita krętego.

Wycisk negatywowy jest wypełniany gipsem paryskim, a trzpień służy do jego utrzymywania. Pozytyw z gipsu paryskiego jest modyfikowany poprzez wbudowanie dodatkowego gipsu na końcu kikuta i parvertebrally w celu zapewnienia odciążenia przy dystalnym końcu kręgosłupa i wzdłuż kręgosłupa. Laminacja plastyczna wykonywana jest przy użyciu filcu dakronowego, nylonowej pończochy i żywicy poliestrowej. Najlepsze wyniki uzyskano stosując wewnętrzny worek PVA i próżnię.

Nasi pacjenci zostali zaopatrzeni w dwie protezy. Proteza pełna z wolną rotacją stawów biodrowych, blokadą stawów kolanowych i stopami SACH FEET służy do poruszania się o kulach przedramienia. Ustawienie przednio-tylne jest zgodne z opisem F. Hamptona. Ustawienie środkowo-boczne uzyskuje się poprzez ustawienie stawów biodrowych dokładnie w tej samej płaszczyźnie i pod kątem 90° do linii progresji (ryc. 4). Druga proteza składa się z panewki zamocowanej na platformie w sposób umożliwiający jej obrót oraz w pozycji zapewniającej równowagę pacjenta w obu płaszczyznach (ryc. 3). Obie te protezy są zawieszone na uprzęży barkowej.

Jeden z naszych pacjentów miał unikalny problem z odprowadzeniem stolca, ponieważ miał ileostomię, a nie kolostomię, dlatego stomia nie była obecna. Okrężnica jest zwykle opróżniana tylko raz dziennie, tak więc pacjent z kolostomią może otrzymać lewatywę wcześnie rano i nie musi wykonywać dalszego drenażu aż do następnego dnia. Ponieważ treść kałowa w jelicie cienkim ma charakter płynny, konieczny jest ciągły drenaż, aby zapobiec niedrożności jelit. Bezpośredni otwór nad miejscem stomii zapewniał dostęp do worka, ale stwierdzono, że przy intensywnych czynnościach może dojść do wytrzewienia jelita. Aby zapobiec wyrzynaniu się stomii i nadal umożliwiać swobodne odprowadzanie strumienia kału, opracowano otwór typu „mail slot”, w którym stomia była przykryta ścianą panewki, co zapobiegało wyrzynaniu się jelita (ryc. 5). Dwa cale poniżej miejsca stomii wykonano dopasowaną kształtem szczelinę, przez którą worek mógł wyłonić się z gniazda, umożliwiając w ten sposób łatwy dostęp do drenażu. Należy zwrócić uwagę na właściwe umiejscowienie szczeliny, tak aby ciężar ciała nie spowodował zatkania worka. Jeżeli worek jest zatkany, powstaje ciśnienie wsteczne, które może spowodować wyciek wokół punktu mocowania do skóry.

Odpowiedni system zbierania suchego moczu jest nie tylko społecznie pożądany, ale jest absolutną koniecznością medyczną podczas pobytu w gnieździe, aby zapobiec maceracji skóry. Worek vesicotomijny Lapidesa był pierwotnie używany do zbierania moczu z pęcherza krętego. Ze względu na ekstremalnie elastyczną naturę tego szczególnego urządzenia zbierającego, było ono nieustannie załamywane, powodując przeciekanie uszczelnienia klejowego. Do zbiórki moczu użyto worka ileostomijnego z podobną „szczeliną pocztową”, który okazał się znacznie lepszy od przyrządu zbierającego Lapidesa.

Półokrągłe wycięcie zostało umieszczone w przedniej części platformy wózka inwalidzkiego, aby umożliwić pacjentowi poruszanie się do przodu na krześle i opróżnianie worków do zbiórki do toalety (ryc. 3). Nie wpłynęło to na stabilność platformy.

Obaj pacjenci powrócili do poprzedniego zatrudnienia. Jeden z nich pracuje w branży ubezpieczeniowej, a drugi zajmuje się naprawą elektroniki. Nasz pierwszy pacjent ma niezwykłą tolerancję panewki (Rys. A ). Chociaż zalecono mu przebywanie w gnieździe tylko przez cztery godziny na raz, czasami przebywał w nim do 12 godzin dziennie z półgodzinną przerwą na lunch. Wykonując pompki podczas przebywania w gnieździe co najmniej co 15 minut, uniknięto potencjalnych problemów związanych z martwicą ciśnieniową.

Nasz drugi pacjent ma ograniczoną wydolność oddechową z powodu przewlekłej choroby obturacyjnej płuc. Jego maksymalna tolerancja panewki wynosiła 3 godziny na raz z 1 godzinną przerwą w godzinach południowych, dzięki czemu normalnie spędzał w protezie 6-godzinny dzień pracy.

UZASADNIENIE: Autorzy pragną podziękować za współpracę i pomoc pani Phyllis J. Wood, Medical Illustrator, School of Medicine, University of Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation or Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, Dec. 31, 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., and Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., and Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Carcinom of the Vagina. Arch. Surg. 93:502-6, Sept., 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar Amputation for Advanced Leiomyosarcoma of the Prostate. J. Urol. 97:133-6, Jan., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, May 4, 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., „Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report.” Przedstawione na dorocznym spotkaniu zachodniej sekcji American Urological Association, Inc, Honolulu, Hawaje, 18-24 czerwca 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, „Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy.” Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film „Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient.” Wyprodukowany przez Instytut Medycyny Fizycznej i Rehabilitacji, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., „A Hemipelvectomy Prosthesis.” Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Feb., 1964.

.