DISCUSSION
Tętniak tętnicy żołądkowo-dwunastniczej zawsze był opisywany w literaturze jako rzadkie opisy przypadków. W związku z tym nie ma jednoznacznych dowodów na to, kiedy najlepiej go rozpoznać, ani jasnego algorytmu postępowania w jego przypadku. Tętniak GDA jest rzadkim, potencjalnie zagrażającym życiu stanem, występującym u 0,5% wszystkich tętniaków trzewnych. W rutynowej serii autopsji tętniaki tętnic trzewnych występowały u 0,01% do 0,2%. W innych seriach tętniaki GDA stanowią 1,5% wszystkich tętniaków trzewnych. W zależności od badanej populacji, średnia wieku wynosiła od 50 do 58 lat. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 4,5:1, a średnia wielkość 3,6 cm. Najczęstszym zidentyfikowanym schorzeniem towarzyszącym powstawaniu tętniaka GDA jest przewlekłe zapalenie trzustki. Inne choroby towarzyszące to marskość wątroby, inne nieprawidłowości naczyniowe, takie jak dysplazja włóknisto-mięśniowa i poli-arteritis nodosa oraz zdarzenia predysponujące, takie jak urazy i zatorowość septyczna. Patogeneza tętniaka GDA nie jest dokładnie poznana, a jako możliwe czynniki ryzyka wymienia się uraz, nadciśnienie tętnicze i miażdżycę. Ból brzucha jest głównym objawem, który może wystąpić z pęknięciem lub bez pęknięcia. Inne objawy to hipotensja, niedrożność ujścia żołądka i inne niespecyficzne objawy, takie jak wymioty, biegunka i żółtaczka. Najpoważniejszym scenariuszem klinicznym jest krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego, który występuje w około 50% przypadków pękniętych tętniaków GDA, rzadziej zdarzają się krwawienia zaotrzewnowe i wewnątrzotrzewnowe. W innych przypadkach objawem ostrzegawczym może być obecność pulsującej masy brzusznej z wyczuwalnym bulgotem. Ryzyko pęknięcia jest wysokie i wynosi do 75% przypadków, a śmiertelność około 20%. Dlatego też wczesna diagnostyka z wysokim stopniem podejrzenia może zapobiec najgorszym wynikom w tej grupie pacjentów. Przed erą zaawansowanych metod obrazowania tętniaki GDA były w większości przypadków rozpoznawane po pęknięciu. Obecnie dostępne są różne metody obrazowania, a więcej przypadków rozpoznaje się u pacjentów bezobjawowych.
Złotym standardem diagnostycznym jest angiografia trzewna. Wykonuje się ją zwykle w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej jest rzadko pomocne w podejrzewaniu tętniaków trzewnych, z muszlowatymi zwapnieniami w tętniaku miażdżycowym jako typowym możliwym znaleziskiem. Spośród wszystkich metod diagnostycznych największą czułością cechuje się angiografia (100%), następnie tomografia komputerowa (67%) i ultrasonografia (50%). Upper endoscopy has a sensitivity of about 20%.
Recently, other diagnostic modalities are available including Pulse Doppler US, color Doppler US, endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. Trójwymiarowa tomografia komputerowa okazała się być dokładną metodą diagnostyczną, szczególnie w lokalizowaniu tętniaka i jego relacji do przyległych naczyń.
Jej zaletą jest mniejsza inwazyjność i dlatego jest bardziej przydatna niż angiografia w diagnozowaniu lokalizacji tętniaka.
Metody terapeutyczne zależą od rodzaju prezentacji i są zazwyczaj podejmowane indywidualnie. Najbardziej popularna jest wewnątrznaczyniowa embolizacja przezcewnikowa, mimo potencjalnego ryzyka niedokrwienia trzewi i embolizacji narządów. W naszym przypadku było to powikłane zatorowością płucną u chorego z pękniętym tętniakiem GDA. Chory wymagał wszczepienia GFF, a ostatecznie konieczne było chirurgiczne podwiązanie tętniaka. Embolizacja wewnątrznaczyniowa jest uważana za metodę leczenia z wyboru u pacjentów stabilnych hemodynamicznie. Interwencja chirurgiczna jest zwykle zarezerwowana dla aktywnie krwawiących pacjentów oraz w przypadku niepowodzenia embolizacji.
Pęknięcie tętniaka GDA jest poważną, śmiertelną manifestacją rzadkiego schorzenia. Wymaga dużego stopnia podejrzliwości, a objawy ostrzegawcze i symptomy uzasadniają dalsze badania, z tomografią komputerową jako najbardziej użytecznym dostępnym badaniem. Szybkie postawienie diagnozy przed pęknięciem może zmienić przebieg choroby i zapobiec potencjalnie śmiertelnym powikłaniom. Rokowanie w przypadku tętniaka GDA jest na ogół bardzo dobre, jeśli zostanie on rozpoznany przed pęknięciem, a leczenie jest zazwyczaj ostateczne. Ze względu na rzadkość występowania tego schorzenia, nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących badań przesiewowych i obserwacji. Decyzje dotyczące procedur diagnostycznych i terapeutycznych powinny być podejmowane indywidualnie.