3. Dyskusja

Obturator hernia is a very rare pelvic hernia.1 With the nickname „little old lady’s hernia”, it usually occurs in multiparous and elderly emaciated women It is 9 times more common in females due to their wider pelvis, more triangular obturator canal opening, and greater transverse diameter. Innymi czynnikami ryzyka są przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekłe zaparcia i wodobrzusze. Przepuklina Obturatora stanowi wyzwanie diagnostyczne, ponieważ objawy są zwykle niespecyficzne. Podstawowym objawem klinicznym jest ostra niedrożność jelit. Przebieg kliniczny objawia się zwykle ostrą niedrożnością jelita cienkiego, bólem po przyśrodkowej stronie uda spowodowanym uciskiem nerwu obturatorowego. Jest to tzw. objaw Howshipsa-Romberga, nawracające ataki niedrożności jelit w wywiadzie, wyczuwalna masa w pachwinie.3 U opisywanej pacjentki wystąpiły dolegliwości związane z ostrą niedrożnością jelit, z nawracającymi atakami niedrożności jelit w wywiadzie. Wczesna diagnostyka jest trudna, gdy objawy i oznaki są niespecyficzne. W celu ustalenia rozpoznania stosowano różne metody obrazowania, w tym ultrasonografię, herniografię i tomografię komputerową. Spośród nich tomografia komputerowa charakteryzuje się wyższą czułością i dokładnością.4

Jedynym sposobem leczenia przepukliny pachwinowej jest zabieg operacyjny. Istnieją różne metody operacyjne, w tym podejście pachwinowe, retropubiczne i przezotrzewnowe.4,5 W stanach nagłych najczęściej preferowane jest podejście brzuszne przez niskie nacięcie pośrodkowe, ponieważ umożliwia ono odpowiednią ekspozycję pierścienia obturatorowego oraz identyfikację i resekcję niedokrwionego jelita. W opisywanym przypadku wykonano laparotomię przez niskie nacięcie pośrodkowe. Ostatnio alternatywnym sposobem leczenia przepukliny pachwinowej stała się operacja laparoskopowa 7. Zaletą operacji laparoskopowej jest mniejszy ból pooperacyjny, krótszy pobyt w szpitalu i mniej powikłań. Jednak z uwagi na trudniejsze techniki i dłuższą krzywą uczenia się jest ona zwykle zarezerwowana dla przepuklin niezastawkowych. Opisano zarówno podejście przezbrzuszne, jak i pozaotrzewnowe. Metoda przezbrzuszna jest odpowiednia w stanach nagłych, ponieważ umożliwia eksplorację jamy brzusznej, rozpoznanie przyczyny niedrożności jelit, zmniejszenie przepukliny, dokładną inspekcję i identyfikację niedokrwionego jelita, a w razie potrzeby resekcję jelita.2 Metoda laparoskopowa, całkowicie pozaotrzewnowa (total extraperitoneal, TEP) jest bardziej wykonalna, jeżeli rozpoznanie zostanie ustalone przed operacją u chorych z objawami. Najczęściej przepuklina rozworu przełykowego jest wykrywana podczas operacji TEP przepuklin pachwinowych. Odzwierciedla to znaczenie kontroli wszystkich otworów mioepitelialnych w trakcie wykonywania zabiegu TEP, aby umożliwić rozpoznanie i naprawę bezobjawowych przepuklin obturatorowych.6 Metody naprawy obejmują proste zamknięcie szwami, zamknięcie obturatora sąsiednimi tkankami oraz wymianę siatki podczas laparotomii.8 Wielu autorów preferowało proste zamknięcie ubytku przepukliny jednym lub kilkoma szwami przerywanymi, w przypadku resekcji jelita.4,7 W opisywanym przypadku wykonaliśmy prosty szew, a wynik był zadowalający.

.