Spastyczność jest jedną z głównych przyczyn upośledzenia sprawności ruchowej u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym (CP), a także u pacjentów, którzy przebyli wypadek mózgowo-naczyniowy, stwardnienie rozsiane lub inne zaburzenia neurologiczne. Główne metody leczenia upośledzenia ruchomości u tych pacjentów są niechirurgiczne, z zastosowaniem leków doustnych, fizjoterapii, szynowania, chemodenerwacji lub, najprawdopodobniej, zindywidualizowanej kombinacji niektórych lub wszystkich tych metod leczenia. W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia operacyjnego, istnieje wiele alternatywnych technik operacyjnych, które zostały opisane w literaturze. Zasadą operacji w funkcjonalnej kończynie jest przywrócenie równowagi pomiędzy agonistami i antagonistami poprzez zmniejszenie nadaktywności mięśni spastycznych, przekierowanie sił mięśniowych, mobilizację sztywnych stawów lub stabilizację stawów w celu poprawy stanu funkcjonalnego kończyny.

Schematy spastyczności są często przewidywalne, a w przypadku kończyny górnej najczęstszą prezentacją jest przywiedzenie i rotacja wewnętrzna barku, zgięcie łokcia, pronacja przedramienia, zgięcie i odchylenie łokciowe nadgarstka, deformacja kciuka w dłoni, deformacja zaciśniętej pięści lub nadwyrężenie palców z powodu wewnętrznej ciasnoty. W celu zmniejszenia nadaktywności spastycznych mięśni, opcje leczenia obejmują wydłużanie jednostki ścięgnisto-mięśniowej, albo przez wydłużanie stopniowe, albo przez wydłużanie domięśniowe/frakcyjne, uwalnianie aponeurozy, na przykład uwalnianie aponeurozy zginaczy palców w leczeniu spastyczności zginaczy palców u pacjenta z CP, oraz procedury, które mają na celu zmniejszenie nadpobudliwości przez zmniejszenie zaopatrzenia nerwu ruchowego przez przecięcie całego nerwu. Jeśli nie oczekuje się zachowania funkcji, wykonuje się neurotomię lub, jeśli obecna lub oczekiwana jest kontrola wolicjonalna, odcina się część nerwu poprzez częściową neurotomię. Aby zapobiec odrostowi w poprzek neurotomii, jedną z preferowanych opcji jest całkowite lub częściowe usunięcie rozciętego nerwu, znane jako neurektomia całkowita lub częściowa/selektywna.

Pomysł interwencji na poziomie nerwu obwodowego nie jest nowy. Pierwszą w historii interwencję opisał Lorenz1 w 1887 roku, była to neurotomia polegająca na wykonaniu ablacji nerwu obturatorowego w celu zmniejszenia spastyczności przywodzicieli stawu biodrowego. W 1913 roku Adolf Stoffel2 po raz pierwszy opublikował swoją technikę w obrębie kończyny górnej. Stwierdził on, że wyniki operacji ścięgien w spastyczności są niezadowalające, więc wprowadził nowe podejście, polegające na osłabianiu mięśni poprzez neurotomie. Podkreślił znaczenie dokładnej znajomości anatomii mięśnia, dostrzegł różnice w liczbie gałęzi końcowych w mięśniu oraz znaczenie stymulacji nerwów. Opracował stymulator nerwów w celu zlokalizowania anatomii powięzi i anatomii rozgałęzień nerwów obwodowych. Radził chirurgom planującym neurotomię, aby zapoznali się z anatomią i odmianami poprzez dysekcję zwłok.2 Było to przed erą antybiotyków, w której istniało zapotrzebowanie na krótkie nacięcia, krótkie operacje i krótkie znieczulenie, dlatego wyniki jego badań były niespójne i niekompletne, a operacja nigdy nie zyskała powszechnego zastosowania i ostatecznie została zarzucona.3

Brunelli i Brunelli3 ponownie przeanalizowali chirurgię nerwów obwodowych w leczeniu czynnościowej spastyczności kończyn górnych ponad 50 lat po pierwszej publikacji Stoffela. Opisali oni zjawisko adopcji, aby wyjaśnić pozornie opóźniony nawrót spastyczności spowodowany ponownym unerwieniem zdenerwowanych włókien mięśniowych. Zjawisko adopcji wyjaśnia, w jaki sposób zwyrodniałe jednostki motoryczne są ponownie unerwiane poprzez aksonalne kiełkowanie z przyległych zakończeń aksonów motorycznych. Konsekwencją tego jest obecne zalecenie szerszej resekcji nerwów podczas operacji pierwotnej. Opisali oni również technikę operacyjną i zasugerowali rozszerzenie jej na wszystkie spastyczne mięśnie kończyny górnej, bez względu na to, który nerw zapewnia unerwienie. Podkreślono znaczenie dokładnej przedoperacyjnej oceny mięśni, które mają być operowane, a także konieczność wykonania operacji w powiększeniu oraz potrzebę obfitej denerwacji z powodu zjawiska adopcji.

Anatomię nerwów obwodowych w kończynie górnej badano pod kątem neurektomii w trzech oddzielnych badaniach na kadawerach.4-6 Cambon-Binder i Leclercq4 przeprowadzili dysekcję nerwu mięśniowo-skórnego w 16 kończynach i stwierdzili istotne różnice. Unerwienie mięśnia dwugłowego ramienia obejmowało do pięciu głównych pni z nerwu mięśniowo-skórnego, a w czterech przypadkach (25%) ostatni pień wychodził z nerwu bardziej dystalnie niż gałąź ruchowa do dystalnie położonego mięśnia ramiennego. W unerwieniu mięśnia ramiennego wykazano do trzech pni z nerwu mięśniowo-skórnego wychodzących od strony przyśrodkowej w dziesięciu przypadkach (62,5%), od strony bocznej w pięciu przypadkach (31,25%) i od obu stron w jednym przypadku (6,25%). Pierwszy pień nerwu mięśniowo-skórnego może być zidentyfikowany na 17,9% odległości od wyrostka rylcowatego do nadkłykcia bocznego, a ostatni pień na 75% tej samej odległości. Obszerne nacięcie jest konieczne, aby w pełni zbadać nerw i zidentyfikować wszystkie możliwe gałęzie ruchowe podczas operacji odnerwienia.

Podobnie Paulos i Leclercq5 po przeprowadzeniu sekcji 20 przedramion zwłok zidentyfikowali od dwóch do pięciu pni wychodzących z nerwu łokciowego, tworząc 11 różnych wzorów rozgałęzień. Pierwszy pień może wychodzić 2 cm proksymalnie od nadkłykcia przyśrodkowego, a ostatnia gałąź 11,6 cm dystalnie od niego. Zwrócono uwagę na konieczność starannej i rozległej dysekcji. Parot i Leclercq6 przedstawili wyniki 20 dysekcji nerwu pośrodkowego. Zbadano gałęzie do wszystkich mięśni unerwianych przez nerw pośrodkowy. Podano dokładne wskazówki, ponieważ chirurg musi zidentyfikować wszystkie gałęzie wychodzące z nerwu pośrodkowego. Nacięcie chirurgiczne powinno rozpoczynać się proksymalnie od miejsca, w którym pierwsza gałąź wchodzi do mięśnia (czyli 7 mm dystalnie od nadkłykcia przyśrodkowego) i powinno rozciągać się na ponad 224 mm od nadkłykcia przyśrodkowego, aby nie pominąć żadnego istotnego pnia. Stwierdzili oni również, że ponieważ najbardziej proksymalne gałęzie zginacza głębokiego (flexor digitorum profundus) biegną głęboko do zginacza powierzchownego (flexor digitorum superficialis, FDS), są one niedostępne dla neurektomii hiperselektywnej, chyba że FDS zostanie odłączony lub podzielony.

W literaturze, która ukazała się po publikacji Brunelliego, pomimo akceptacji roli neurektomii w chirurgii spastyczności, nie ma zgody co do szczegółów technicznych. Pierwotne zalecenie Brunelli i Brunelli3 mówiło o usunięciu dwóch trzecich powięzi unerwiających mięsień i ponownej ocenie po sześciu miesiącach, kiedy zjawisko adopcji jest kompletne i na tym etapie ponownej operacji w celu skorygowania resztkowego upośledzenia mięśni lub deformacji. Procedura nazywana jest częściową selektywną denerwacją (hiponeurotyzacją), gdy doszło do przecięcia gałęzi motorycznych, chyba że była to tylko jedna gałąź motoryczna, kiedy to powięzie zostały rozdzielone, a część została przecięta.

Purohit i wsp.7 opublikowali swoje wyniki po leczeniu 52 pacjentów ze spastycznością zginaczy łokcia, operując łącznie 75 nerwów mięśniowo-skórnych, a średni okres obserwacji wynosił 17 miesięcy. Opisując swoją technikę, wspomnieli, że zabieg wykonywano na głównym pniu nerwu mięśniowo-skórnego, gdzie nacinano perineurium, oddzielano i stymulowano powięzi, a te, które wykazywały intensywny skurcz, rozważano do ablacji. Proksymalne kikuty mniej niż 50% powięzi były dokładnie kauteryzowane za pomocą kauteryzacji bipolarnej. Trzy łokcie poddano dodatkowemu zabiegowi drugiego stopnia po nawrocie znacznej spastyczności. Terminologia użyta do określenia zabiegu to musculocutaneous fasciculotomy.

Maarrawi i wsp.8 opublikowali swoje wyniki po leczeniu 31 pacjentów, u których wykonano 64 zabiegi w obrębie kończyny górnej. Opisali oni resekcję od 50% do 80% izolowanych gałęzi lub powięzi motorycznych do mięśnia na odcinku 5 mm i koagulację bipolarną proksymalnie, aby zapobiec odrostowi. Gałęzie lub powięzi do resekcji wybierano za pomocą stymulacji nerwów, a dalsza stymulacja elektryczna po resekcji była używana jako subiektywna miara adekwatności odnerwienia. Spastyczność nawróciła u pięciu pacjentów i dwóch z nich poddano powtórnej operacji. Terminologia użyta w tej publikacji to „selektywna neurotomia obwodowa”, chociaż część nerwu została usunięta. Resekcja miała miejsce na głównym pniu nerwowym nerwu mięśniowo-skórnego, a bardziej dystalnie na poziomie gałęzi lub powięzi ruchowych nerwu pośrodkowego i łokciowego.

Shin i wsp.9 opublikowali w 2010 roku swoje doświadczenia w leczeniu 14 pacjentów ze spastycznością nerwu łokciowego. Stymulację nerwów stosowano w celu odróżnienia włókien ruchowych od czuciowych, a 50% do 80% powięzi ruchowych resekowano na długości 5 mm, bez przypadków nawrotu spastyczności wymagających dalszej operacji. Użyto terminologii „selektywna neurotomia”, chociaż część nerwu została usunięta. Zabieg przeprowadzono na poziomie głównego pnia nerwowego.

Puligopu i Puhorit10 opublikowali wyniki 20 pacjentów ze swojej serii z ponad sześciomiesięczną obserwacją. Stosowana przez nich technika polegała na wycięciu gałęzi nerwu ruchowego o największej intensywności skurczu przy niskim progu stymulacji, przy czym zwykle wycinali i resekowali od jednej trzeciej do trzech czwartych wszystkich zidentyfikowanych gałęzi. W ciągu sześciu miesięcy nie odnotowano nawrotów. Stosowana przez nich terminologia to „selektywna fascykulotomia motoryczna”. Resekcja odbywała się na poziomie gałęzi motorycznych do poszczególnych mięśni.

W swoim badaniu z 2011 roku, obejmującym 22 pacjentów leczonych z powodu spastyczności nadgarstka i palców, Kwak i wsp.11 opisali staranną dysekcję w celu identyfikacji wszystkich gałęzi motorycznych przy użyciu stymulacji nerwów, a następnie resekcję od 50% do 80% gałęzi motorycznych lub powięzi. Użyto terminu „selektywna neurotomia”. Procedura odbywała się na poziomie gałęzi motorycznych do poszczególnych mięśni.

Fouad12 opublikował wyniki badań dziesięciu pacjentów, u których stwierdzono spastyczność mięśni unerwianych przez nerw pośrodkowy i łokciowy. Po starannej dysekcji i zastosowaniu stymulacji nerwów zidentyfikowano gałęzie motoryczne i wykonano resekcję od 50% do 80% wyizolowanych gałęzi motorycznych powięzi. W przypadku istnienia więcej niż jednego odgałęzienia do mięśnia, jedno lub więcej odgałęzień było wycinanych w celu osiągnięcia pożądanej denerwacji. Odnotowano jeden nawrót, który prawdopodobnie był spowodowany niedostatecznym odcięciem nerwu. Termin użyty do opisu procedury to „selektywna neurektomia obwodowa”, a procedura była wykonywana na poziomie gałęzi ruchowych do poszczególnych mięśni.

Leclercq i Gras13 przedstawili serię 63 procedur u 20 pacjentów w połączeniu z innymi procedurami. Opisana technika identyfikuje wszystkie gałęzie ruchowe za pomocą stymulacji nerwów i resekcji około dwóch trzecich każdej gałęzi nerwowej na poziomie rami, w zależności od stopnia spastyczności i oczekiwanego wyniku. Nie było nawrotów, ale wystąpiło jedno niepowodzenie związane z problemem technicznym. Technika ta została określona jako „neurektomia hiperselektywna”.

W wielu publikacjach dotyczących resekcji nerwów ruchowych w leczeniu spastyczności istnieje uzasadniony konsensus, że technika ta powinna obejmować resekcję około 5 mm nerwu proksymalnie do miejsca neurotomii. Kontrowersje budzi jednak stopień odnerwienia mięśnia. Chociaż Brunelli i Brunelli3 zalecali usunięcie dwóch trzecich powięzi, dalsze operacje były zalecane po upływie sześciu miesięcy lub później. Purohit i wsp.7 mieli trzy nawroty wymagające kolejnej operacji, gdy mniej niż 50% powięzi zidentyfikowanych podczas pierwszej operacji zostało dokładnie kauteryzowanych. W przypadku resekcji od 50% do 80% gałęzi nerwu, w dwóch pracach nie odnotowano nawrotów.9,11 W przypadku resekcji części nerwu, w dwóch kolejnych publikacjach odnotowano nawroty.8,12 Fouad12 w swojej technice podał, że jeśli do spastycznego mięśnia dochodziła więcej niż jedna gałąź ruchowa, wykonywał sekcję jednej lub więcej gałęzi, ale jeśli była tylko jedna gałąź ruchowa, wykonywał resekcję części nerwu na tym poziomie. Stwierdził on również, że nawrót opisany w jego pracy był spowodowany niedostatecznym odcięciem nerwu. Maarrawi i wsp.8 podali, że w swojej technice wykonali resekcję poprzez kauteryzację bipolarną. Puligopu i Puhorit10 donosili o braku nawrotów po ablacji od jednej trzeciej do trzech czwartych powięzi nerwu ruchowego, po wybraniu tych, które wykazywały najbardziej intensywny skurcz podczas stymulacji. Podkreślili oni konieczność zapewnienia zmiany koloru tkanki po koagulacji, aby uniemożliwić odrastanie nerwów. Leclercq i Gras13 opisali resekcję dwóch trzecich powięzi nerwu ruchowego bez nawrotu choroby. Bardzo dobrze wiadomo, że wycięcie mniej niż 50% powięzi może zwiększyć prawdopodobieństwo nawrotu. Tabela 1 podsumowuje dane dostępne w piśmiennictwie.