Discussion
This study provides real-word insight into adherence to the current AUA asymptomatic microhematuria guidelines. W tym przekrojowym badaniu, mamy kilka godnych uwagi ustaleń. Ostatecznie, 71,3% pacjentów zostało ocenionych pod kątem diagnozy AMH, która była zgodna z aktualnymi wytycznymi AUA, ale wiele badań moczu zostało wysłanych po wykonaniu obrazowania górnych dróg i cystoskopii. W naszej populacji kobiet po menopauzie 28,7% zostało poddanych ocenie pod kątem „krwiomoczu” bez faktycznego rozpoznania AMH lub miało MH w kontekście UTI. Gdyby skierowanie lub ocena w kierunku AMH były odraczane do czasu wysłania potwierdzającego badania mikroskopowego moczu lub uzyskania wyniku posiewu moczu, znacznie zmniejszyłaby się liczba kosztownych badań wykonywanych w tej populacji pacjentów. Ponieważ jesteśmy ośrodkiem opieki trzeciorzędowej, wielu z tych pacjentów zostało skierowanych z podstawowej opieki zdrowotnej w celu rozpoznania AMH i w większości tych przypadków ocena została prawdopodobnie rozpoczęta z powodu prezentacji pacjentów do nowego świadczeniodawcy w celu konsultacji. Jednakże, były również oceny zainicjowane przez urologa lub uroginekologa, po tym jak tylko badanie moczu wykazało MH. Te różnice we wzorcach praktyki mogą być podatne na interwencje w celu poprawy przepływu pracy między dostawcami podstawowej opieki zdrowotnej a specjalistami i jest potencjalnym celem poprawy jakości.
Największą siłą naszego badania jest wielkość żeńskiej, pomenopauzalnej populacji poddanej przeglądowi i liczba pacjentów z kompletnymi ocenami w celu skomentowania wskaźników złośliwości. Ponadto, ponieważ dane oparte są na rzeczywistej ocenie pacjentów, niezależnie od tego, czy spełniali oni sztywne kryteria AUA dla AMH, można je zastosować do aktualnych wzorców praktyki. Charakterystyka naszej populacji kobiet po menopauzie jest również zgodna z innymi opublikowanymi badaniami. Mieliśmy wysoki wskaźnik nawracających UTI (15,2%) w naszej populacji, który jest zgodny z raportowanymi wskaźnikami bakteriurii i objawowych UTI występujących u 10%-15% kobiet w wieku 65-70 lat i 15%-20% kobiet w wieku 80 lat.9 Jest to ważny czynnik u kobiet po menopauzie, który nie jest często omawiany w czynnikach ryzyka AMH. Skoro kobiety po menopauzie mają tak wysoki odsetek nawracających UTI, to może to być związane z niskim stężeniem przetrwałego MH. Ta spekulacja jest wspierana przez fakt, że większość biopsji pęcherza moczowego wykonanych w naszej populacji badawczej była zgodna z ustaleniami cystitis cystica.
To badanie ma kilka potencjalnych ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę. Po pierwsze, ze względu na retrospektywny, obserwacyjny charakter naszego badania, tylko 63,3% pacjentów miało udokumentowane badania układu moczowo-płciowego. Ogranicza to naszą zdolność do komentowania czynników potencjalnie zakłócających, takich jak atrofia lub wypadanie, które mogą przyczyniać się do obecności AMH. Znaczna część pacjentów z badaniami (60,0%) miała obiektywną atrofię, ale nie jesteśmy w stanie wypowiedzieć się na temat reszty pacjentów. Wiemy, że niedobór estrogenów po menopauzie powoduje zmiany atroficzne w obrębie układu moczowo-płciowego. Oprócz atrofii pochwy zmiany te są związane z objawami ze strony układu moczowego, takimi jak częstomocz, parcia naglące, nokturia, nietrzymanie moczu i nawracające infekcje.10,11 Nie jest bezzasadne przypuszczenie, że te zmiany zanikowe pęcherza moczowego i cewki moczowej mogą prowadzić do bezobjawowego mikrohematurii u kobiet po menopauzie, chociaż bezpośredni związek między atrofią układu moczowo-płciowego a mikrohematurią nie został ustalony. Chociaż potrzebne są dodatkowe badania w celu oceny, czy można bezpiecznie zrezygnować z oceny AMH u kobiet po menopauzie z atrofią pochwy, klinicyści powinni wykonywać i dokumentować badanie układu moczowo-płciowego w celu ustalenia, czy konieczne jest leczenie atrofii pochwy. Dodatkowo, wyższa obecność AMH (do 20,1%)6,12,13 u kobiet z wypadaniem narządów miednicy mniejszej, w porównaniu z populacją ogólną, pomimo niskiego ryzyka złośliwości, została użyta jako argument za oddzielnymi wytycznymi dotyczącymi AMH dla kobiet. Nasza szczególna populacja miała niski wskaźnik wypadania narządów miednicy, z zaledwie 11,3% udokumentowanych badań z wypadaniem w stadium 2 lub większym. Może to ograniczać możliwość uogólnienia naszych danych, a udział wypadnięcia w AMH może być znacznie niedoszacowany, ponieważ nawet 30% kobiet po menopauzie może mieć wypadnięcie stopnia 2 lub większego w badaniu klinicznym.14
W naszej populacji kobiet po menopauzie ocenianych pod kątem AMH ogólna częstość występowania nowotworów złośliwych układu moczowego była niska, co jest zgodne z innymi opublikowanymi danymi. Ogólnie, niezależnie od płci, częstość występowania nowotworów złośliwych układu moczowego w badaniach przejrzanych przez AUA wynosiła 3,3%1, ale w badaniach przejrzanych przez AUA z dużą liczbą pacjentek częstość występowania raka pęcherza moczowego wynosiła 0-0,3%.15 Ponieważ nasze dane są zgodne z wyżej wymienionymi badaniami, ponownie stawiamy pytanie o najbardziej opłacalne strategie badań przesiewowych w tej populacji. Rozważając duże populacje pacjentów, badania przesiewowe nie powinny prowadzić do nadmiernego wykorzystania badań inwazyjnych, bez poprawy wskaźnika wykrywalności nowotworów złośliwych – ponieważ mogłoby to w rzeczywistości przynieść szkody. Na przykład US Preventative Services Task Force (USPSTF) zaktualizowała w 2009 roku wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi, zmniejszając częstość mammografii, aby ograniczyć niepotrzebne oceny łagodnych chorób piersi.16 Poprawa wytycznych dla poszczególnych płci, które pozwolą na osiągnięcie wysokiego wskaźnika wykrywalności nowotworów złośliwych przy jednoczesnym ograniczeniu niepotrzebnych ocen, jest niezbędna dla efektywnej kosztowo opieki zdrowotnej. W międzyczasie niezwykle ważne jest również, aby świadczeniodawcy przestrzegali wytycznych AUA i przeprowadzali kosztowne oceny tylko u pacjentów, którzy rzeczywiście mają AMH.
Co ważne, w naszym badaniu stwierdziliśmy, że wszyscy pacjenci z nowotworem złośliwym układu moczowego mieli krew 1+ lub większą na początkowej analizie bagnetowej. Nie znaleźliśmy żadnych nowotworów złośliwych ani klinicznie istotnych ustaleń u pacjentów ze śladową ilością krwi na bagnecie. Stwierdzono słabo dodatnią korelację między ilością krwi na bagnecie a poziomem krwiomoczu. W badaniach próbowano ocenić, czy badanie moczu za pomocą bagnetu wiarygodnie prognozuje mikrohematurię w różnych populacjach17, ale aby określić te związki, należałoby przeprowadzić dodatkowe badania u kobiet po menopauzie. Potencjalnie doprowadziłoby to do zmniejszenia liczby ocen AMH dla bardzo niskich poziomów mikroskopowego krwiomoczu i ograniczenia niepotrzebnych testów.
Nasze dane opisują wskaźniki nowotworów złośliwych dróg moczowych u kobiet po menopauzie ocenianych pod kątem AMH i przestrzeganie w świecie rzeczywistym aktualnych wytycznych AUA w społeczności urologicznej i uroginekologicznej. W obecnej erze dbałości o koszty opieki zdrowotnej ważne jest, aby klinicyści krytycznie oceniali strategie badań przesiewowych. Nasze badanie nie tylko pokazuje możliwość poprawy przestrzegania istniejących wytycznych w praktykach konsultacyjnych, ale także, że istnieje znacząca potrzeba edukacji w społeczności podstawowej opieki zdrowotnej. Gdyby mikroskopowe badania moczu były powszechnie wysyłane jako kontynuacja testów bagnetowych dotyczących AMH, można by zapobiec znacznej liczbie niepotrzebnych skierowań i ocen.
.