DISCUSSION
Najczęstszym aspektem klinicznym nabłonka włóknistego jest rozrost dobrze odgraniczonej tkanki, o gładkiej powierzchni, zwykle z prawidłowo zabarwioną błoną śluzową, beznasadowej lub szypułkowej podstawie, o twardej konsystencji, zwykle zlokalizowany na przedniej szczęce, w brodawce międzyzębowej.2,6,7 Chociaż cechy te są zgodne z naszym przypadkiem, doniesienia o włóknistym epulis o tym rozmiarze8,9,10 lub długiej ewolucji są niezwykłe.7
Nie ma pewności, czy zmiana ta reprezentuje nowotwór czy stan reaktywny. Wyniki histopatologiczne są zgodne z Tajimą,3 gdzie epulis włóknisty składał się z proliferujących fibroblastów i włókien kolagenowych z minimalnego stopnia naciekiem komórek zapalnych i rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Dowód ten jest najbardziej wiarygodnym warunkiem postawienia rozpoznania różnicowego. Chociaż kilku autorów opisało przypadki nowotworu podobnego do nabłonka, włókniak kolagenowy (desmoplastic fibroblastoma) pochodzący z jamy ustnej;11,12,13 zgadzamy się z tymi autorami, że włókniak kolagenowy jest rzadką jednostką, bez oznak zapalenia. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę włóknisty naskórek, nie zgadzamy się z Shimoyamą i wsp.11, że rozmiar ten jest odrębnym nowotworem. Ten przypadek pokazuje, że nabłonek może osiągać niezwykle duże rozmiary, powodując znaczną deformację twarzy, co jest skrajną i nietypową prezentacją stanu reaktywnego. Największym wyzwaniem dla klinicysty jest postawienie ostatecznej diagnozy.4 Dziąsła są powszechnie dotknięte zmianami nienowotworowymi i nowotworowymi, przy czym te ostatnie zwykle charakteryzują się postępującym wzrostem, który może być łagodny lub złośliwy. Co więcej, zdecydowana większość zlokalizowanych przerostów dziąseł uważana jest raczej za zmiany reaktywne niż nowotworowe.14
Włókniste przerosty zapalne mogą występować na każdej powierzchni błony śluzowej jamy ustnej jako rozrosty szypułkowe lub bezszypułkowe. Na dziąsłach podobna zmiana jest często określana jako epulis, czyli narośl na dziąśle. Większość z nich pozostaje mała, a zmiany o średnicy większej niż 1 cm są rzadkie na policzkach, języku i dnie jamy ustnej, prawdopodobnie dlatego, że uraz żucia ogranicza ich wielkość poprzez martwicę i owrzodzenie.1 Kilku autorów zaobserwowało, że włókniak z podrażnienia występuje częściej u dorosłych kobiet. Ponadto ich badania nie wykazały wyraźnej różnicy w umiejscowieniu włókniaków z podrażnienia między górną i dolną szczęką.1,15 Carbone i współpracownicy14 odnotowali znacznie wyższą częstość występowania i rozkład miejsc w szczęce niż w żuchwie (9/2).
Leczenie obejmuje zwykle całkowite wycięcie zmiany i dokładne wyłyżeczkowanie okolicy ze względu na jej pochodzenie z okostnej i komórek więzadła przyzębia w celu zapobiegania nawrotom. Ekstrakcja sąsiednich zębów zwykle nie jest uważana za konieczną, chyba że doszło do rozległego zajęcia kości.1,4,7,16 Najczęściej używanymi narzędziami są skalpel chirurgiczny lub elektryczny, ale w przypadkach, gdy śródoperacyjnie podejrzewa się istotny komponent naczyniowy zmiany, skalpel elektryczny lub laser CO2 są teoretycznie z wyboru, ponieważ zapewniają bezkrwawe pole operacyjne.16 W tym przypadku proste, ale kontrolowane wycięcie minimalnej szypuły przy użyciu skalpela chirurgicznego i podstawowej dobrej techniki szycia pozwoliło na zmniejszenie ryzyka krwotoku. Uważamy, że kontrolowane wycięcie przylegającej błony przyzębia, okostnej i kości wyrostka zębodołowego oraz planowanie korzeni wykonane w celu wyeliminowania podrażnień były niezbędne do uniknięcia nawrotu choroby. Preferowano zachowawcze wycięcie chirurgiczne z rekonstrukcją dziąsła ze względu na brak inwazji kości i oczywistą agresywność klasycznego zabiegu.
Termin „epulis” (od greckich słów „epi” – nad- i „oulon” – dziąsło-) został po raz pierwszy użyty przez Virchoffa w 1864 roku i wywołał wiele kontrowersji w jego stosowaniu.7,16 Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób jest publikowana przez Światową Organizację Zdrowia i służy do promowania międzynarodowej porównywalności w klasyfikacji schorzeń, aby była najbardziej odpowiednia do ogólnych celów epidemiologicznych i oceny opieki zdrowotnej. Zgodnie z aktualną dziesiątą rewizją (ICD-10), „epulis włóknisty” jest kodowany jako typ „innych zaburzeń dziąseł i brzegów zębodołowych” (K06.8).17 Zgadzamy się z Tamarit-Borràs i kolegami16 , dla których słowo „hiperplazja” jest bardziej odpowiednie, ponieważ odnosi się do rozrostu tkanki w tych przypadkach, gdzie określenie czasu trwania zmiany i jej przewlekłego drażniącego czynnika etiologicznego zależy od wielkości istniejącego komponentu włóknistego. W rzeczywistości termin „reaktywna zlokalizowana hiperplazja zapalna” był używany bardziej adekwatnie do opisu zmian, takich jak ziarniniak pyogenny/guz ciążowy, zwapniały ziarniniak fibroblastyczny, obwodowy włókniak kostniejący, polip włóknisto-nabłonkowy, hiperplazja włóknista, hiperplazja z podrażnienia protezy (epulis fissuratum), obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy i epulis włóknisty.15
.