Według brytyjskiego prospektywnego badania diabetologicznego pacjenci z cukrzycą typu 2 randomizowani do intensywnego leczenia metforminą, sulfonylomocznikiem lub insuliną mieli podobny stopień kontroli glikemii i istotnie zmniejszoną liczbę mikronaczyniowych punktów końcowych.1 W badaniu tym wykazano, że stosowanie metforminy u pacjentów otyłych zmniejszało liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych. W grupie leczonej metforminą nie występowały hipoglikemie i mniejszy był przyrost masy ciała. Leczenie metforminą zamiast samej diety spowodowało istotne zmniejszenie względnego ryzyka śmiertelności z wszystkich przyczyn (36%, P=0,011), zgonów związanych z cukrzycą (42%, P=0,017), jakiegokolwiek punktu końcowego związanego z cukrzycą (32%, P=0,0023) oraz zawału serca (39%, P=0,01). Metformina jest jedynym doustnym lekiem hipoglikemizującym, który, jak udowodniono, zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i jest obecnie uznawana za lek z wyboru u pacjentów z nadwagą i cukrzycą typu 2.

Kwasica mleczanowa związana ze stosowaniem metforminy jest rzadkim stanem, którego częstość występowania szacuje się na jeden do pięciu przypadków na 100 000.2 Chociaż klasycznie kwasicę mleczanową związaną z metforminą uważano za kwasicę mleczanową wtórną do kumulacji metforminy, dowody na to są słabe.

Metformina nie wpływa na stężenie mleczanów u pacjentów z cukrzycą typu 2,3 jest wydalana wyłącznie przez nerki i ma krótki okres półtrwania – kumulacja metforminy występuje zatem rzadko przy braku zaawansowanej niewydolności nerek.4 Akumulacja samej metforminy jest rzadko opisywana jako przyczyna kwasicy mleczanowej, a w większości przypadków stwierdza się niedotlenienie tkanek działające jako „czynnik wyzwalający”. Akumulacja metforminy nie koreluje ze stężeniem mleczanów ani śmiertelnością. Śmiertelność zależy od nasilenia niedotlenienia tkanek.5 Należy zatem przerwać stosowanie metforminy w przypadku podejrzenia niedotlenienia tkanek.

W niedawnym przeglądzie przypadków kwasicy mleczanowej związanej ze stosowaniem metforminy, który został opublikowany w okresie od maja 1995 r. do stycznia 2000 r., stwierdzono, że stosowanie samej metforminy nie wiązało się ze śmiertelnością.6 W innym badaniu zauważono, że wskaźniki kwasicy mleczanowej w Stanach Zjednoczonych przed zatwierdzeniem metforminy nie różniły się od wskaźników obserwowanych u osób stosujących metforminę.7 W przeglądzie systematycznym Cochrane stwierdzono, że leczenie metforminą nie było związane ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej.8

Jeśli przestrzeganie opublikowanych przeciwwskazań, z których wszystkie odnoszą się do obawiającego się ryzyka kwasicy mleczanowej, miałoby być ścisłe, metformina byłaby, a raczej powinna być, rzadko przepisywana w ogóle. British National Formulary mówi, że każda predyspozycja do kwasicy mleczanowej jest przeciwwskazaniem (http://bnf.org/). Ponieważ cukrzyca sama w sobie jest predyspozycją do kumulacji mleczanów,3 czy powinniśmy całkowicie zaprzestać stosowania leku w leczeniu cukrzycy? W BNF i innych publikacjach używa się również terminów „upośledzenie czynności nerek lub wątroby”. Terminy te są niejasne i dlatego nie są pomocne.

Badanie DIGAMI (diabetes mellitus, insulin glucose infusion in acute myocardial infarction) sugeruje, że leczenie insuliną byłoby leczeniem z wyboru bezpośrednio po ostrym zawale mięśnia sercowego, ale po jego zakończeniu nie istnieje żaden oczywisty powód, dla którego nie należałoby przywrócić stosowania metforminy.9 Zakwestionowano odstawienie metforminy w stabilnej przewlekłej niewydolności serca, ponieważ może to mieć niekorzystny wpływ na kontrolę glikemii.10

W Wielkiej Brytanii wykazano, że lekarze mają tendencję do nieprzestrzegania tych przeciwwskazań. W Southampton 54% z 89 pacjentów leczonych metforminą miało opublikowane przeciwwskazania.11 W Dundee niedawna analiza 1847 pacjentów leczonych metforminą wykazała, że 24,5% (452) miało przeciwwskazania do stosowania metforminy.12

Chociaż poszlaki wskazują, że leczenie metforminą może być związane z kwasicą mleczanową, nie udowodniono związku przyczynowego. Metformina ma udowodnione działanie zmniejszające stężenie glukozy w osoczu i powikłania cukrzycy. Co wyjątkowe, jest ona jedynym jak dotąd lekiem hipoglikemizującym, który zmniejsza powikłania makronaczyniowe cukrzycy.1 Obecnie publikowane wytyczne różnią się między sobą, co może ograniczać stosowanie metforminy i powodować dezorientację wśród lekarzy. Istotne jest, aby korzyści z leczenia metforminą były dostępne dla jak najszerszej grupy odpowiednich pacjentów, bez narażania lekarzy wypisujących recepty na krytykę lub procesy sądowe w przypadku współistniejącej kwasicy mleczanowej. Należy przyjąć uproszczony i pragmatyczny zestaw wytycznych, podkreślając znaczenie klirensu nerkowego metforminy i odstawienia metforminy u chorych z niedotlenieniem tkanek.

Jako że metformina jest jedynym doustnym środkiem hipoglikemizującym, co do którego udowodniono, że zmniejsza śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, jej stosowanie powinno być jak najbardziej rozpowszechnione w cukrzycy typu 2. Mamy nadzieję, że te proponowane wytyczne są mniej niejednoznaczne niż obecnie obowiązujące i zapobiegną obecnej sytuacji wielu klinicystów, którzy muszą ignorować pisemne przeciwwskazania, aby odpowiednio zmaksymalizować stosowanie metforminy.

.