DISCUSSION

Nasze badanie wykazało, że interwencja prostej siatki leków doprowadziła do statystycznie i klinicznie istotnego zmniejszenia liczby leków i dawek. Wykluczyliśmy antybiotyki i inne leki krótkoterminowe i zbadaliśmy tylko te leki, które zostały przepisane na czas nieokreślony. Faktycznie, liczba leków i dawek w grupie interwencyjnej zmniejszyła się, podczas gdy liczba leków i dawek w grupie kontrolnej wzrosła. Różnice te utrzymywały się po uwzględnieniu takich czynników, jak obecność farmaceuty klinicznego, długość pobytu i liczba rozpoznań przy wypisie. Mediana liczby leków w kilku klasach terapeutycznych, w tym leków stosowanych w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie pokarmowym, układzie oddechowym, hormonów/syntetyków, witamin, leków przeciwhistaminowych i przeciwbakteryjnych, zmniejszyła się w grupie interwencyjnej, a zwiększyła w grupie kontrolnej. Kilka pojedynczych leków uległo istotnym zmianom pomiędzy grupą interwencyjną i kontrolną. Na liście znalazły się leki, które we wcześniejszym badaniu uznano za przepisywane niewłaściwie ze względu na powielanie (leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwdepresyjne), wskazania (multiwitaminy) i czas trwania leczenia (środki przeczyszczające, multiwitaminy).13 Stosowanie cymetydyny, którą wcześniej kojarzono z nadużywaniem,14,15 zmniejszono tylko w grupie interwencyjnej. Ponadto lista ta obejmowała również amitryptylinę, lek, którego generalnie należy unikać u osób starszych.16 Jednocześnie zachęciła nas lista leków, które nie zmieniły się pod wpływem naszej interwencji. Ze względów bezpieczeństwa bylibyśmy zaniepokojeni, gdyby leki takie jak β-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, digoksyna lub warfaryna zostały wycofane w znaczącej liczbie.

Poprzednie interwencje mające na celu wpływ na polifarmację miały różne wyniki. W kilku badaniach sugerowano jednak, że interwencja skierowana do lekarzy może być skuteczna. Kroenke i Pinholt sformułowali zalecenia dla lekarzy opiekujących się pacjentami przyjmującymi 5 lub więcej leków i zmniejszyli liczbę leków przypadających na pacjenta z 5,9 do 5,4.6 Meyer i wsp. porównali prostą interwencję z bardziej intensywną interwencją u pacjentów przyjmujących 10 lub więcej leków. Oprócz grupy kontrolnej, świadczeniodawcy z jednej grupy otrzymali list z prośbą o zajęcie się problemem polifarmacji, a trzecia grupa otrzymała przegląd karty i szczegółowe zalecenia. Zarówno intensywne, jak i proste powiadomienia doprowadziły do znacznej redukcji w ciągu 4 miesięcy, ale nie było różnicy między grupami intensywnych i prostych powiadomień. Warto zauważyć, że te różnice w porównaniu z grupą kontrolną nie występowały już po 12 miesiącach.7 Hamdy i wsp. zajęli się problemem polifarmacji w środowisku opieki długoterminowej za pomocą prostej interwencji. Jeśli pacjent przyjmował więcej niż 10 leków, lekarz tego pacjenta był powiadamiany i proszony o przegląd leków. W ciągu 5-letniego okresu badania liczba pacjentów przyjmujących 10 lub więcej leków zmniejszyła się z 67 do 9, a średnia liczba leków na pacjenta zmniejszyła się z 5,5 do 4,6.17 Hanlon i współpracownicy oceniali wpływ 12-miesięcznej interwencji farmaceuty klinicznego, obejmującej starszych pacjentów ambulatorium VA i ich lekarzy pierwszego kontaktu, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu. Liczba leków przypadających na pacjenta w grupie objętej interwencją zmniejszyła się z 7,6 do 6,9, chociaż wynik ten nie różnił się statystycznie od grupy kontrolnej.9

Czerpiąc z tych wcześniejszych badań, przypuszczaliśmy, że nasza prosta, ale atrakcyjna wizualnie interwencja zachęci lekarzy do zajęcia się problemem polifarmacji. Siatka leków miała zwrócić ich uwagę na tę kwestię. Chcieliśmy zaimponować lekarzom, co pacjenci próbowali osiągnąć przyjmując swoje leki każdego dnia. Celowo, był to zakres naszej interwencji. Uznaliśmy, że zalecenia wynikające z przeglądu karty byłyby czasochłonne, a przez to niepraktyczne. Jednocześnie chcieliśmy pozostawić lekarzom autonomię we wprowadzaniu tylko tych zmian, z którymi czuli się komfortowo. Aby ułatwić praktyczne wdrożenie siatki leków, chcieliśmy również ograniczyć koszty interwencji. Dlatego też rezydenci biorący udział w badaniu nie otrzymali dodatkowej edukacji. Przy użyciu raczej podstawowego oprogramowania nawet generowanie siatki mogłoby być zautomatyzowane.

Szczególnie zachęcającym aspektem tego badania była reakcja lekarzy na interwencję. Lekarze byli ogólnie otwarci na koncepcję ukierunkowania na polifarmację i wydawali się być pod wrażeniem trudności niektórych schematów leczenia pacjentów. Jedną z utrzymujących się obaw jest to, że upływ czasu zmniejszy nowatorstwo siatki i zminimalizuje jej wpływ. Ponieważ nasza interwencja trwała tylko 5 do 7 tygodni, było mało prawdopodobne, abyśmy dostrzegli ten problem. Z tego powodu nie zastosowaliśmy siatki u wszystkich pacjentów. Biorąc pod uwagę kryterium włączenia, jakim było stosowanie co najmniej 5 leków, wyróżniliśmy tych pacjentów. Wybór co najmniej 5 leków jest raczej arbitralny i być może skupienie się na pacjentach z większą liczbą leków lub dawek zwiększyłoby siłę przebicia interwencji.

Podtrzymanie wpływu interwencji po wypisie wymagałoby wysiłków innych niż siatka leków. Poważne zmiany w schemacie przyjmowania leków podczas przyjęcia mogą nie zostać dobrze zakomunikowane lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej. W naszym szpitalu pacjenci otrzymują maszynowe streszczenie leków przy wypisie i są instruowani, aby zabrać to streszczenie na następną wizytę u swojego lekarza pierwszego kontaktu. Ponadto, edukacja pacjenta w czasie wypisu jest niezbędna, jeśli dochodzi do istotnych zmian w przyjmowaniu leków. W przeciwnym razie pacjenci mogą przyjmować wcześniej przepisane leki razem z lekami wypisowymi lub zamiast nich. Omori i wsp. stwierdzili, że prawdopodobieństwo tych błędów było większe w przypadku większej liczby zmian w schemacie leczenia podczas przyjęcia.18 Największym problemem związanym z tymi błędami jest ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na leki. Te wyniki wykraczały poza zakres tego badania, chociaż byłyby ważnym aspektem dalszych prac w tej dziedzinie. Przy odpowiedniej edukacji pacjenta i kontakcie ambulatoryjnym uproszczony schemat postępowania może potencjalnie zmniejszyć liczbę tych błędów. W kilku wcześniejszych badaniach wykazano, że stosowanie wielu leków jest silnie związane z rozwojem niepożądanych reakcji na leki, a ryzyko to wzrasta wraz ze wzrostem liczby stosowanych leków.19-21

Oprócz tych wymienionych powyżej, istnieje kilka potencjalnych ograniczeń tego badania. Ze względów logistycznych związanych z planowaniem pobytu rezydentów, nie dokonaliśmy randomizacji mieszkańców. Ze względu na ograniczone zasoby, zbieranie danych nie mogło być przeprowadzone w sposób zaślepiony. Ponadto, biorąc pod uwagę, że w naszym badaniu brali udział weterani płci męskiej i personel domu, możliwość uogólnienia naszych wyników może być ograniczona.

Lekarze, pacjenci i przemysł farmaceutyczny przyczynili się do rozwoju polifarmacji. Wraz z postępem w przemyśle farmaceutycznym i zmianami w świadczeniach ubezpieczenia zdrowotnego wzrasta zużycie leków. Ponieważ populacja starzeje się i żyje z większą liczbą chorób przewlekłych, pacjenci mogą wymagać i domagać się wielu leków. Ponadto, grupy lekarzy opracowały wytyczne praktyki klinicznej, które często obejmują stosowanie wielu leków. Walka z polifarmacją będzie wymagała interwencji skierowanych do wszystkich zaangażowanych stron, w tym lekarzy, farmaceutów i pacjentów. Nasze badanie było skierowane do lekarzy opiekujących się pacjentami hospitalizowanymi, a nasza dość prosta interwencja zmniejszyła złożoność schematu przyjmowania leków w tej populacji. Wynik ten nie wymagał szeroko zakrojonej interwencji edukacyjnej. Lekarze, gdy zwrócono im uwagę na ten problem, byli skuteczni w zmniejszaniu złożoności schematów leczenia.