Discussion

Early presenting features in Lupus-Cerebritis can be potentially misleading and can create a significant diagnostic dilemma. Zakres objawów neurologicznych waha się od niespecyficznych, takich jak depresja, lęk, bóle głowy i napady, podczas gdy ciężkie objawy (poważne napady, problemy z widzeniem, zawroty głowy, zmiany zachowania, udar mózgu lub psychoza) są powszechnie spotykane w 15% przypadków. Rozpoznanie Lupus-Cerebritis jest niezwykle trudne i wymagające. Nie ma jednoznacznych badań laboratoryjnych ani radiologicznych, które potwierdziłyby ewentualne rozpoznanie. Do postawienia diagnozy konieczna jest ocena obrazu klinicznego z obecnością przeciwciał w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym. Zajęcie OUN w tru może występować zarówno w skojarzeniu z innymi układowymi manifestacjami choroby, jak i w odosobnieniu. Objawy neurologiczne można podzielić na ogniskowe, niespecyficzne i neuropsychiatryczne.

Utrata normalnego mechanizmu kontroli układu immunologicznego jest podstawową reakcją patologiczną w tru, prowadzącą do utraty zahamowania odpowiedzi autoimmunologicznej organizmu. Przeciwnie, zwiększone stężenie w osoczu produktów rozpadu dopełniacza (C3a, C3d) i tworzenie kompleksów immunologicznych w tkankach jest poprzedzone wzmocnieniem układu dopełniacza. Krążące autoprzeciwciała powstają w wyniku rekrutacji limfocytów B przez te kompleksy immunologiczne. Autoprzeciwciała te mogą być obecne w ustroju jeszcze przed wystąpieniem pełnego obrazu klinicznego tru. Odpowiedź zapalna ze strony układu autoimmunologicznego, poprzedzona zwiększonym stężeniem cytokin, występuje w każdym zaostrzeniu SLE. Krążące kompleksy immunologiczne wytrącają reakcje zapalne powodując przerwanie bariery krew-mózg. C5a, kolejny produkt uboczny aktywacji dopełniacza, został zidentyfikowany jako jeden z odpowiedzialnych czynników powodujących takie zakłócenia, które mogą być kontrolowane za pomocą antagonisty receptora C5a lub przeciwciała C5a. Można więc przypuszczać, że brak funkcjonalnego alternatywnego szlaku dopełniacza łagodzi toczniowe zapalenie mózgu. Powyższe wyniki badań eksperymentalnych skłoniły badaczy do zaproponowania alternatywnych metod neuroprotekcyjnych w leczeniu SLE. Alternatywna ścieżka może służyć jako cel terapeutyczny dla Lupus Cerebritis, ponieważ jest to kluczowy mechanizm, przez który aktywacja dopełniacza występuje w mózgu.

Mikroinfarkty i zakrzepica są najczęściej spowodowane przez przeciwciała antyfosfolipidowe. Przeciwciała antyfosfolipidowe są jednym z wielu autoprzeciwciał w SLE, które mogą być związane z miejscową zakrzepicą tętniczą lub żylną, skazą krwotoczną, mielopatią i samoistnymi poronieniami. Zapalenie naczyń nie jest rzadkie w Lupus-Cerebritis, często objawia się napadami drgawkowymi i występuje u 10% pacjentów z toczniem mózgu.

Koagulopatia, opisywana jako antyfosfolipidowy zespół antybodysyndetyczny, jest przyspieszana przez dwa przeciwciała, mianowicie antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy, które są często związane z przypadkami Lupus Cerebritis. Przeciwciała antykardiolipinowe powodują zmiany patologiczne, w tym uszkodzenie śródbłonka, agregację płytek, zapalenie i zwłóknienie, podczas gdy przeciwciało antykoagulantu toczniowego wydłuża proces krzepnięcia. Różne manifestacje zaburzeń podobnych do udaru mózgu, takie jak zatorowość płucna, poronienie, małopłytkowość oraz zakrzepy tętnicze lub żylne, obserwuje się u 30-50% chorych na SLE. U drugiej pacjentki z menorrhagią występowały zaburzenia krzepnięcia.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego może wskazywać na możliwość zajęcia OUN w tru przez obecność pleocytozy z liczbą komórek zwykle między 100-300 komórek na mm3, z przewagą limfocytów, jak to miało miejsce w obu przypadkach opisanych wcześniej w tekście. Płyn mózgowo-rdzeniowy wykazuje również wysoki poziom białka u pacjentów z Lupus-Cerebritis. Interleukina-6 i interferon alfa mogą być znacząco wyższe w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów z Lupus-Cerebritis. W ciężkich manifestacjach, płyn mózgowo-rdzeniowy czasami ma podwyższony poziom tlenku azotu. Naukowcy zasugerowali, że obecność azotanów lub azotynów w płynie mózgowo-rdzeniowym może być wykorzystana do monitorowania postępu zapalenia mózgu. Autoprzeciwciała reagujące na neurony lub przeciwciała limfocytotoksyczne (LCAs) są widoczne w płynie mózgowo-rdzeniowym w 80% przypadków Lupus Cerebritis.

Poziomy przeciwciał w surowicy są oceniane w celu zdiagnozowania Lupus Cerebritis. Przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała antykoagulantowe tocznia (tj. IgG, IgA, IgM), przeciwciała antyneuronalne, przeciwciała reagujące krzyżowo z limfocytami mózgu, przeciwciała antyrybosomalne P, przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała antygangliozydowe i antykardiolipinowe są powszechnie wykrywane w surowicy takich pacjentów. Składowe dopełniacza (C3 i C4) kaskady krzepnięcia wykazują niskie stężenia w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym. Oznaczenie markera immunologicznego w płynie mózgowo-rdzeniowym jest bardziej swoiste dla zajęcia OUN niż oznaczenie w surowicy. Nadal trwają poszukiwania specyficznego markera (markerów) przeciwciał jako złotego standardu dla rutynowej diagnostyki laboratoryjnej w toczniu neuropsychiatrycznym.

Komputerowa tomografia komputerowa w toczniu-Cerebritis może wykazywać zmienne cechy, takie jak normalny mózg lub zanik mózgu, zwapnienia, zawały, krwotoki wewnątrzczaszkowe lub podtwardówkowe kolekcje płynów. Nieprawidłowości w zapisie EEG obserwowane są w 50-90% przypadków. Badanie MRI jest bardziej czułym narzędziem diagnostycznym dla tocznia i zapalenia mózgu. Nieprawidłowy obraz MRI jest widoczny u pacjentów, u których wystąpiły drgawki. Żadne z tych narzędzi obrazowych nie może jednak dostarczyć ostatecznych wskazówek do rozpoznania neuropsychiatrycznego SLE. Obecnie stosowane są wyższe technologie neurodiagnostyczne, takie jak spektroskopia rezonansu magnetycznego, obrazowanie dyfuzji i perfuzji oraz obrazowanie transferu magnetyzacji, w celu uzyskania wczesnej i ostatecznej diagnozy neuropsychiatrycznego tocznia rumieniowatego układowego.

Opisaliśmy dwa przypadki tocznia rumieniowatego układowego, o odmiennych cechach klinicznych. Pierwszy pacjent miał zajęcie OUN, które reprezentowało limbiczne zapalenie mózgu. Nie stwierdzono jednak ani objawów oponowych, ani patologicznych odruchów. Rozpoznanie tru w tym przypadku postawiono na podstawie obecności zapalenia błon surowiczych (wysięk opłucnowy, wysięk osierdziowy, wodobrzusze), niedokrwistości, pancytopenii, wysypki dyskoidalnej i neuropatii, z bardzo wysokimi poziomami ANA i anty-DsDNA. Mimo, że stan ogólny pacjenta zmieniał się i słabł wraz z naturalnym przebiegiem choroby, nie udało nam się uzyskać odpowiedzi na leczenie, a scenariusz skomplikowały nadprogramowe infekcje i jatrogenne powikłania. Na szczęście nie było jeszcze za późno, kiedy pojawiły się wskazania i postawiono diagnozę.

Drugi przypadek został zdiagnozowany wcześniej, ponieważ istniały sugestie zaburzeń tkanki łącznej. Raporty laboratoryjne i wyniki badań radiologicznych były wkrótce dostępne i leczenie zostało rozpoczęte. Wyzdrowienie nastąpiło wcześniej, a powikłania były znacznie mniejsze u drugiego pacjenta.

.