Discussion
Tradycyjnie podaje się, że około 50% zmian w gruczole łzowym pochodzi z elementów nabłonkowych, a 50% jest pochodzenia nienabłonkowego. Wśród guzów nabłonkowych 50% to gruczolaki pleomorficzne, 25% to rak gruczolakowato-torbielowaty, a pozostałe to inne typy raka. Spośród zmian nienabłonkowych 50% stanowią guzy limfoidalne, a 50% zmiany zapalne.7-9 Przeprowadzono wiele badań dotyczących zmian w dole łzowym, w których odnotowano różną częstość ich występowania, co odzwierciedla tendencyjność doboru w zależności od instytucji, w której rekrutowano pacjentów i różnych lokalizacji geograficznych.4 W tym badaniu 43,15% pacjentów miało zmiany zapalne, 26,71% miało zmiany limfoproliferacyjne, 21,92% miało zmiany pochodzenia nabłonkowego, a 8,22% miało różne rzadkie zmiany (5,48% dacryops i 2,74% hemangioma).
Shields i wsp. opublikowali dużą serię 142 przypadków zmian w gruczole łzowym. Odnotowali 64% zmian zapalnych, 22% zmian pochodzenia nabłonkowego (12% gruczolak pleomorficzny, 6% dacryops, i 4% złośliwe guzy nabłonkowe). Wreszcie 14% przypadków stanowiły zmiany limfoidalne.1 Ohtsuka i wsp. dokonali przeglądu 244 guzów oczodołu, z czego 86 pacjentów miało zmiany w gruczole łzowym. W ich badaniu nie uwzględniono zmian pochodzenia zapalnego. Odnotowali oni 58,1% zmian limfoidalnych i 41,9% zmian nabłonkowych (24,4% gruczolak pleomorficzny, 10,6% torbiele dermoidalne i 6,9% złośliwe guzy nabłonkowe).10 Ng i wsp. odnotowali 44% zmian zapalnych, 30% zmian nabłonkowych (22% gruczolak pleomorficzny, 4% rak gruczołowy, 4% torbiel dermoidalna) i 26% zmian limfoidalnych.4 Doniesienia te, jak również badania własne, wskazują, że zmiany zapalne są najczęstszą postacią zmian w dole łzowym, a następnie zmiany limfoproliferacyjne i nabłonkowe występują z różną częstością.
Zapalenia gruczołów łzowych obejmują szeroki zakres procesów patologicznych. Ostre zapalenie gruczołu mlekowego może mieć podłoże bakteryjne lub wirusowe i jest zwykle jednostronne. Pacjenci zgłaszają się z objawami zapalenia, takimi jak rumień i miejscowa tkliwość. Na ogół szybko reagują na odpowiednie leczenie.11,12 Przewlekłe zapalenie gruczołu łzowego może być następstwem ostrej infekcji, może być spowodowane sarkoidozą, chorobą Gravesa-Basedowa, ziarniniakiem Wegenera, zespołem Sjogrena lub mieć charakter idiopatyczny. Gruczoł łzowy jest drugim co do częstości występowania miejscem występowania idiopatycznej choroby zapalnej oczodołu (IOID). W badaniach obrazowych trudno jest odróżnić przewlekłe dacryoadenitis od guzów naciekowych gruczołu łzowego. Tomografia komputerowa u tych pacjentów zwykle wykazuje łagodne do umiarkowanego podłużne powiększenie z umiarkowanym do intensywnego wzmocnieniem. Badanie IOID może wykazać zajęcie mięśnia prostego bocznego z zapaleniem twardówki i płynem w torebce Tenona.6,11,13
Badania zmian limfoidalnych przydatków oka wykazały, że najczęstszym miejscem występowania tych zmian jest oczodół, a następnie spojówka i powieki. Ponieważ w wielu z tych badań nie oddzielono zmian w gruczole łzowym od zmian innego pochodzenia, trudno jest określić częstość występowania tych pierwszych. Jednak w największej opisanej serii chłoniaków ocznych około 20% stanowiły chłoniaki gruczołu łzowego.14-16 W oczodole brak jest zarówno rodzimej populacji limfocytów, jak i kanałów limfatycznych, dlatego stanowi on miejsce pozalimfatyczne. Obecnie wiadomo, że narządy śluzówki zawierają część swoistego układu odpornościowego, określanego jako tkanka limfatyczna związana z błoną śluzową (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT). Dowody na istnienie śluzówkowego układu immunologicznego w błonie śluzowej oka ludzkiego są od lat coraz liczniejsze. Wykazano obecność tkanki limfoidalnej w spojówce, gruczole łzowym i systemie drenażu łzowego. Uznana obecność populacji limfoidalnych na powierzchni oka i przydatków doprowadziła do powstania koncepcji eye-associated lymphoid tissue (EALT), nowego składnika śluzówkowego układu odpornościowego organizmu.17-21
W wielu doniesieniach odnotowano częstsze występowanie chłoniaka złośliwego niż łagodnej hiperplazji limfoidalnej. Shields i wsp. stwierdzili, że 70% zmian limfoidalnych gruczołu łzowego było złośliwych.22 Podobny wskaźnik 68% odnotowali Ohtsuka i wsp. oraz 79% Farmer i wsp.10,17 Chłoniak złośliwy stanowił 71,79% zmian limfoidalnych gruczołu łzowego w tej serii. Radiologicznie, odróżnienie łagodnego guza nienabłonkowego od chłoniaka złośliwego jest trudne. Zmiany zapalne i limfoproliferacyjne mają tendencję do obejmowania całego obszaru gruczołu łzowego. Pojawiają się jako rozsiane, wzmocnione zmiany wykazujące cechy tkanki miękkiej w CT i MRI.23 Ostatnio w doniesieniach radiologicznych zwrócono uwagę na wartość MR ważonego pozornym współczynnikiem dyfuzji (apparent diffusion coefficient, ADC) w diagnostyce chłoniaka gruczołu łzowego. Zaobserwowano, że chłoniaki mają znacznie niższe ADC niż większość innych zmian w łzach. Może to być prawdopodobnie związane z większą komórkowością, wysokim stosunkiem jąder do cytoplazmy oraz mniejszą ilością przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a co za tym idzie mniejszym przypadkowym ruchem wody. Ta dodatkowa informacja zwiększa dokładność diagnostyczną MRI z czułością i swoistością przekraczającą 90%, co w konsekwencji zmniejsza liczbę niepotrzebnych biopsji, co ma wpływ na opiekę nad pacjentem.24-26
Wśród badanych pacjentów 21,92% miało zmiany pochodzenia nabłonkowego: 16,44% z nich stanowiły guzy nabłonkowe; 54% guzów nabłonkowych było złośliwych, a 46% łagodnych. Wielu autorów podaje podobny zakres 50% łagodnych i złośliwych nabłonkowych guzów gruczołów łzowych.2,27,28 W innych doniesieniach odnotowano, że guzy łagodne występują w zakresie 70% nabłonkowych guzów gruczołów łzowych.1,29,30 Różnice te mogą wynikać z różnych instytucji i ośrodków referencyjnych, z których rekrutowano pacjentów. Średni wiek pacjentów ze złośliwymi guzami nabłonkowymi (55,46 lat) był relatywnie wyższy niż pacjentów z łagodnymi guzami nabłonkowymi (49,18 lat). Najczęstszą postacią złośliwych nowotworów nabłonka był rak gruczołowo-torbielowaty (53,84%), o czym donosiło również wielu autorów.1,30-32 Wright i wsp. podali, że pacjenci z rakiem gruczołowo-torbielowatym byli zwykle młodsi niż pacjenci z gruczolakorakiem lub złośliwymi guzami mieszanymi, a wszyscy pacjenci w wieku poniżej 30 lat mieli raka gruczołowo-torbielowatego.31 Dwóch pacjentów ze złośliwymi guzami nabłonkowymi w tym badaniu było młodszych niż 30 lat i obaj mieli raka gruczołowo-torbielowatego.
Klinicznie, łagodne guzy nabłonkowe prezentują się jako bezbolesne, wolno rosnące guzy w górnej powiece bocznej z proptozą i przesunięciem dolno-przyśrodkowym globusa. Z drugiej strony, ból jest ważnym objawem nowotworu złośliwego gruczołu łzowego, a objawy utrzymują się zwykle krócej niż 1 rok.30,31,33,34 Różnicowanie między łagodnym a złośliwym nabłonkowym guzem gruczołu łzowego powinno być dokonywane na podstawie danych klinicznych i radiologicznych, ponieważ gruczolaki pleomorficzne charakteryzują się wysokim odsetkiem nawrotów, jeśli komórki nowotworowe zostaną rozproszone w sąsiednich tkankach podczas wycinania lub biopsji. Nawrót ten jest obarczony ryzykiem złośliwości.27,34 Rose i wsp. zaproponowali plan diagnostyczny dla rozpoznawania przetrwałych mas gruczołu łzowego, uwzględniający kryteria kliniczne i radiologiczne. Przyznali punktację -1 lub +1 każdemu z następujących kryteriów: czas trwania objawów (mniej lub więcej niż 10 miesięcy), utrzymujący się ból (obecny lub nieobecny), dobrze zdefiniowana masa w badaniu radiologicznym, formowanie się masy do globusa, zwapnienie guza i destrukcja kości. Stwierdzili, że całkowity wynik od -8 do +2 sprzyja rozpoznaniu nowotworu złośliwego, natomiast wynik od +3 do +8 to prawdopodobnie gruczolak pleomorficzny do całkowitego wycięcia bez uprzedniej biopsji.34 Z drugiej strony aspiracja cienkoigłowa może stanowić dużą zaletę dla chirurgów okulistycznych, którzy rutynowo operują w sposób bardziej zachowawczy. Niektóre doniesienia wskazują, że aspiracja cienkoigłowa jest wiarygodnym i skutecznym narzędziem w diagnostyce i leczeniu pierwotnych guzów nabłonkowych gruczołu łzowego.35
W niniejszym badaniu 5,48% pacjentów miało torbiele dermoidalne. Zmiany dermoidalne i epidermoidalne są wynikiem sekwestracji rozwojowej ektodermy w obrębie linii szwów kości oczodołu. Nie są one prawdziwymi guzami gruczołu łzowego, lecz powstają z nabłonka spoczywającego w dole łzowym. Mogą występować w każdym wieku; rejestrowany zakres wieku wynosi 10-91 lat.36,37
Podsumowując, zmiany w dole łzowym wykazują szeroki zakres patologiczny. Najczęstsze są zmiany zapalne, następnie limfoproliferacyjne i nabłonkowe. Zmiany złośliwe są najczęstszą postacią wśród zmian limfoidalnych i stanowią około połowy guzów nabłonkowych. Analiza kryteriów klinicznych i radiologicznych jest pomocna w ustaleniu wstępnego rozpoznania i ma kluczowe znaczenie w przypadku podejrzenia nowotworu nabłonkowego gruczołu łzowego.